Hyperadrénocorticisme hypophysaire dépendant (PDH)
Question : Dr Richards, j’ai un Boston terrier de 5 ans (Simmi) qui a été diagnostiqué aujourd’hui avec une probable maladie de Cushing basée sur un test de suppléments à faible dose.
Les valeurs sont les suivantes : refrange
pre dex 10.7(1.0-6.0)
post 4 h dex 0.4 (<1.5)
post 8 h dex 2.6 (<1.5)
Mon vétérinaire a consulté un interniste qui a recommandé un test de stimulation de l’ACTH pour confirmer le diagnostic, puis éventuellement un test dex supp à forte dose pour différencier l’hypophyse de la surrénale.
#1) Au vu des résultats ci-dessus, pensez-vous que ces examens supplémentaires sont nécessaires ? (Les symptômes ne sont pas graves, elle n’a généralement pas besoin d’uriner au milieu de la nuit et elle n’a jamais été incontinente (elle a une porte pour chien). Personne d’autre (y compris mon mari) n’avait remarqué ses symptômes.
#2)Y a-t-il un avantage à commencer le traitement tôt ou attendriez-vous qu’elle devienne plus symptomatique ?
#3)J’ai noté sur le site web que vous avez diagnostiqué un chien à l’âge de 6 ans qui a vécu jusqu’à 14 ans, probablement parce qu’il avait été détecté tôt. Comment avez-vous traité ce chien ?
#4) Étant donné qu’elle n’a que 5 ans et que ses symptômes sont encore légers, son pronostic est-il meilleur que les 2 ou 3 ans habituels que j’ai vus cités ou son pronostic est-il encore mauvais ?
#5) Quel est votre traitement de première intention aujourd’hui, mitotane ou Anipryl ? Je sais qu’en général le traitement soulage les symptômes mais ne change pas le pronostic. Cependant, j’ai également lu quelque chose à propos d’Anipryl qui pourrait prolonger la survie.
#6) Y a-t-il une vérité dans tout cela et quelle a été votre expérience avec Anipryl ? J’ai vu des taux de réussite variant de 40 à 80 %. Si Anipryl permet aux chiens de se sentir mieux et d’améliorer les symptômes mais ne modifie pas le taux de cortisol, il ne peut pas modifier les effets néfastes de l’excès de cortisol, n’est-ce pas ? (c’est-à-dire le risque de développer un diabète, une maladie cardiovasculaire, rénale et hépatique). Je réalise que l’on ne sait pas grand-chose du mécanisme d’action, mais je devais poser la question.
Simmi est une fille très intelligente et n’aime PAS les visites chez le vétérinaire. L’idée de lui faire subir les fréquentes prises de sang nécessaires pendant le traitement au mitotane me fait réfléchir. C’est pourquoi je pose toutes les questions sur Anipryl. Je veux qu’elle ait la meilleure qualité de vie possible et je ne suis pas sûre de pouvoir lui faire subir toutes les visites chez le vétérinaire qui seraient nécessaires. S’il vous plaît, faites-moi savoir s’il y a de la littérature récente à laquelle je peux avoir accès concernant la thérapie ou si quelqu’un spécialisé dans le Cushing peut avoir plus d’informations.J’aime Simmi de tout mon cœur et de toute mon âme et je veux qu’elle soit heureuse. Merci beaucoup pour votre temps, cela signifie beaucoup pour Simmi et moi.
Sincèrement, Soni
Réponse : Soni-
Il est probablement plus facile de répondre à vos questions dans l’ordre, autant que possible.
1) Avec les résultats de laboratoire que vous avez envoyés, je serais satisfait d’avoir affaire à un hyperventilation hypophysaire (PDH). L’échappement à 8 heures mais la suppression à 4 heures est très suggestif de cela, surtout qu’il y a une suppression à moins de 50% de la valeur de base même avec la suppression globale inadéquate. Certains vétérinaires sont plus prudents à ce sujet par nature et je ne peux pas vraiment critiquer le fait d’essayer des tests supplémentaires pour confirmer le diagnostic. Le test de suppression de l’examéthasone à faible dose est moins spécifique que le test de réponse à l’ACTH, il est donc logique de confirmer le diagnostic à partir de ce test. Je ne vois pas vraiment l’utilité du test de suppression de l’améthasone à forte dose. Vous avez déjà les données qu’il vous donnerait avec les résultats du test LDDS.
2) Il est vraiment difficile de répondre à cette question. A ma connaissance, il n’y a pas d’études réelles, chez le chien, suggérant qu’un traitement précoce est réellement utile pour prolonger la durée de vie. Il y a un petit pourcentage de chiens qui ont une hypertrophie ou des tumeurs de type A de la pars intermedia qui pourraient être arrêtées par l’utilisation de la sélégiline. Le nombre de chiens atteints de cette forme de PDH est controversé, mais il se situe entre 11 et 30 % selon les estimations les plus basses et les plus élevées que j’ai vues. Il est concevable que ce groupe puisse avoir une amélioration significative avec la sélégiline, bien qu’il n’y ait aucune preuve à long terme de cela à ma connaissance. À ce stade, le bénéfice est théorique.
Il semble logique qu’un traitement précoce permette d’éliminer certaines des complications secondaires, comme les infections urinaires persistantes, l’hypertension, la résistance à l’insuline et les infections cutanées qui peuvent entraîner une invalidité ou la mort. D’autre part, lorsque des études ont été menées pour comparer des chiens traités au mitotane, il ne semble pas y avoir d’augmentation statistiquement significative de la durée de vie avec le traitement. Il se peut que les complications du traitement soient égales à celles de l’absence de traitement, ou il se peut que ce soit simplement l’âge général de la population atteinte de la maladie de Cushing, dans la mesure où d’autres troubles peuvent entraîner la mort avant la maladie de Cushing.
Pour l’instant, j’ai l’impression que le moment où le traitement commence n’a pas d’importance, sauf pour les patients qui ont une maladie clinique inconfortable qui répondra au traitement. Ils en bénéficient évidemment parce qu’ils se sentent mieux, même s’ils ne vont pas vivre plus longtemps grâce au traitement. Le seul problème est que cette opinion est davantage fondée sur un manque de connaissances que sur des données valides.
3). Penny, la chienne que nous avons traitée de 6 ans à 14 ans, a été traitée au Lysodren. Elle souffrait d’une polyurie/polydipsie assez sévère lors du premier diagnostic, sinon nous aurions pu différer le traitement. Ses propriétaires ont envisagé l’euthanasie parce qu’elle ne pouvait pas rester dans la maison plus d’une heure ou deux sans uriner.
4) Je pense personnellement que les chiens diagnostiqués à un âge plus jeune vivent plus longtemps que la moyenne des patients atteints d’HPD, car tous les patients affectés ont tendance à vivre presque leur durée de vie normale au moment du diagnostic. Je pense que la raison pour laquelle le chiffre de « deux ans en moyenne » est apparu est que la plupart des chiens sont âgés de 9 à 12 ans au moment du diagnostic. Mais ce n’est que mon opinion. Je n’arrive pas à trouver d’études qui montrent les moyennes réelles pour les patients diagnostiqués précocement ou à un jeune âge, et sans cela, je dois accepter que je ne fais que supposer.
5) Si nous pensons que l’hyperadrénocorticisme est de nature hypophysaire et qu’il n’y a pas de diabète secondaire au moment du diagnostic, nous commençons par la sélégiline. Notre taux de réussite semble se situer autour de la moyenne rapportée (20 à 40% de réponse bonne à très bonne en fonction des symptômes cliniques). Nous n’essayons la sélégiline que pendant un à deux mois (un seul si nous ne réagissons pas du tout) et je pense que cela ne nous coûte pas grand-chose de l’essayer d’abord.
6) La sélégiline fait baisser le taux de cortisol chez la plupart des patients. Chez 15 % des chiens, elle ramène ces taux à des valeurs normales dans l’année qui suit le traitement. Chez environ 20 % des chiens, il n’y a aucun effet sur les taux de cortisol. Chez les autres chiens, les taux sont plus bas qu’au début du traitement, mais pas assez pour que le test LDDS soit « négatif » et pas assez pour que les résultats de la stimulation de l’ACTH suggèrent que le CAH est toujours présent. Il n’y a pas le grand risque de provoquer un hypoadrénocorticisme qui accompagne l’utilisation du mitotate et il n’y a pas de bon moyen d’ajuster la posologie de la sélégiline en fonction des résultats du test, donc le test n’a pas beaucoup de sens cliniquement. Je pense que ce point n’est pas très clair sur notre site Internet parce que j’ai tendance à penser que si les niveaux ne reviennent pas à la normale, il n’est pas vraiment juste de dire qu’ils sont contrôlés. Cependant, il y a un changement, du moins selon les recherches du Dr Bruyette, donc il y a un certain contrôle.
L’argument des partisans de la sélégiline est que le traitement par la sélégiline abaisse suffisamment les niveaux de cortisone pour faire disparaître les signes cliniques et que cela devrait également être bénéfique pour les effets secondaires. Ils ajoutent que le mitotane crée un hypoadrénocorticisme léger (lorsqu’il est bien régulé) et que les effets potentiels de ce phénomène sont aussi graves que ceux d’un hypoadrénocorticisme léger. C’est peut-être vrai, mais je ne sais pas comment on pourrait quantifier cela avec le niveau actuel des données disponibles.
La question de l’utilisation ou non de la sélégiline a suscité de nombreuses opinions tranchées parmi les endocrinologues qui traitent et étudient régulièrement l’hyperrénocorticisme. Il y a des endocrinologues très respectés qui croient que la sélégiline ne devrait pas être utilisée du tout en raison de l’incapacité de vérifier ses effets par la « normalisation » des niveaux de cortisol, contrebalancée par les endocrinologues qui pensent vraiment que le choix est entre le traitement de l’hyperadrénocorticisme léger et l’hypoadrénocorticisme léger et qui pensent actuellement que l’hyperadrénocorticisme léger est plus sûr pour le patient et plus facile pour le client. Un petit groupe d’endocrinologues semble penser que la meilleure approche consiste à essayer la sélégiline, en espérant qu’elle aura un excellent effet (bonne évolution vers des taux de cortisol normaux, des valeurs de LDDS normales et une bonne réponse clinique), mais en sachant qu’elle ne le fera probablement pas. Puis de passer au mitotane après la période d’essai si l’effet n’est pas bon.
J’ai tendance à me situer quelque part entre le deuxième et le troisième groupe. Je me contente d’une bonne réponse clinique et je fonde généralement ma décision de poursuivre ou non l’utilisation de la légiline sur la seule impression clinique, mais je serais plus heureux si les résultats des tests appuyaient mes conclusions, car j’ai tendance à vouloir quelque chose d’objectif pour vérifier le succès. Je sais par expérience que je suis sensible à l’effet placebo, comme la plupart des gens.
J’ai joint un fichier texte avec deux articles sur ce sujet qui montrent deux des points de vue les plus forts.
C’est seligiline.txt
Mike Richards, DVM9/12/2001