Maladie de Cushing de l’hypophyse
Hyperadrénocorticisme hypophysaire (PDH)
Question : -AW, j’ai un Boston terrier de 5 ans (Simmi) qui a été diagnostiqué aujourd’hui avec une probable maladie de Cushing basée sur un test de suppléments de dex à faible dose.
Les valeurs sont les suivantes :
gamme de référence
pre dex 10.7 (1.0-6.0)
post 4 h dex 0.4 (<1.5)
post 8 hr dex 2.6 (<1.5)
Mon vétérinaire a consulté un interniste qui a recommandé un test de stimulation de l’ACTH pour confirmer le diagnostic, puis éventuellement un test dex supp à haute dose pour différencier l’hypophyse de la surrénale.
#1) A la lumière des résultats ci-dessus, pensez-vous que ces tests supplémentaires sont nécessaires ? (Ses seuls symptômes sont une polyurie/polydipsie que j’ai notée au cours de l’année dernière. Ces symptômes ne sont pas graves, elle n’a généralement pas besoin d’uriner au milieu de la nuit et elle n’a jamais été incontinente (elle a une porte pour chien). Personne d’autre (y compris mon mari) n’avait remarqué ses symptômes.
#2)Y a-t-il un avantage à commencer le traitement tôt ou attendriez-vous qu’elle devienne plus symptomatique ?
#3)J’ai noté sur le site que vous avez diagnostiqué un chien à l’âge de 6 ans qui a vécu jusqu’à 14 ans, probablement parce que la maladie avait été détectée tôt. Comment avez-vous traité ce chien ?
#4) Puisqu’elle n’a que 5 ans et que ses symptômes sont encore légers, a-t-elle un meilleur pronostic que les 2-3 ans habituels que j’ai vus cités ou son pronostic reste-t-il mauvais ?
#5) Quel est votre traitement de première intention aujourd’hui, mitotane ou Anipryl ? Je sais qu’en général le traitement soulage les symptômes mais ne change pas le pronostic. Cependant, j’ai également lu quelque chose à propos d’Anipryl qui pourrait prolonger la survie.
#6) Y a-t-il du vrai dans cette affirmation et quelle a été votre expérience avec Anipryl ? J’ai vu des taux de réussite variant de 40 à 80 %. Existe-t-il des données plus récentes sur les taux de réussite ? (Je sais que ce n’est que pour les maladies hypophysaires.
Si Anipryl permet aux chiens de se sentir mieux et d’améliorer les symptômes mais ne modifie pas le taux de cortisol, il ne peut pas modifier les effets néfastes de l’excès de cortisol, n’est-ce pas ? (Je me rends compte que l’on ne sait pas grand-chose du mécanisme d’action, mais je devais poser la question. Simmi est une fille très intelligente et elle n’aime PAS les visites chez le vétérinaire. L’idée de lui faire subir toutes les analyses sanguines fréquentes nécessaires pendant le traitement au mitotane me fait réfléchir. C’est pourquoi je pose toutes les questions sur l’Anipryl. Je veux qu’elle ait la meilleure qualité de vie possible et je ne suis pas sûre de pouvoir lui faire subir toutes les visites chez le vétérinaire qui seraient nécessaires. S’il vous plaît, faites-moi savoir s’il y a de la littérature récente à laquelle je peux accéder concernant la thérapie ou s’il y a quelqu’un spécialisé dans le Cushing qui pourrait avoir plus d’informations. J’aime Simmi de tout mon cœur et de toute mon âme et je veux qu’elle soit heureuse. Merci beaucoup pour votre temps, cela signifie beaucoup pour Simmi et moi. Sincèrement,Soni
Réponse : Soni-Il est probablement plus facile de répondre à vos questions dans l’ordre, autant que possible.
1) Je serais satisfait d’avoir affaire à un hyperadrénocorticisme dépendant de l’hypophyse (PDH) avec les résultats de laboratoire que vous avez envoyés. L’échappement à 8 heures mais la suppression à 4 heures est très suggestif de cela, d’autant plus qu’il y a suppression à moins de 50% de la valeur de base même avec la suppression globale inadéquate. Certains vétérinaires sont par nature plus prudents à ce sujet et je ne peux pas vraiment critiquer le fait d’essayer des tests supplémentaires pour confirmer le diagnostic. Le test de suppression de l’examéthasone à faible dose est moins spécifique que le test de réponse à l’ACTH, il est donc logique de confirmer le diagnostic à partir de ce test. Je ne vois pas vraiment l’utilité du test de suppression de l’examéthasone à forte dose. Vous avez déjà les données qu’il vous donnerait avec les résultats du test LDDS.
2) Il est vraiment difficile de répondre à cette question. A ma connaissance, il n’existe pas d’études réelles, chez le chien, suggérant qu’un traitement précoce est réellement utile pour prolonger la durée de vie. Il y a un petit pourcentage de chiens qui ont une hypertrophie ou des tumeurs de type A de la pars intermedia qui pourraient être arrêtées par l’utilisation de la sélégiline. On ne s’accorde pas sur le nombre de chiens atteints de cette forme de PDH, mais il se situe entre 11 et 30 % selon les estimations les plus basses et les plus hautes que j’ai vues. Il est concevable que ce groupe puisse avoir une amélioration significative avec la sélégiline, bien qu’il n’y ait aucune preuve à long terme de cela à ma connaissance. Il semble logique qu’un traitement précoce aide à éliminer certaines des complications secondaires, comme les infections urinaires persistantes, l’hypertension, la résistance à l’insuline et les infections cutanées qui peuvent entraîner une invalidité ou la mort. D’un autre côté, lorsque des études ont été réalisées pour comparer des chiens traités au mitotane, il ne semble pas y avoir d’augmentation statistiquement significative de la durée de vie avec le traitement. Je ne suis pas sûr de la raison de ce phénomène. Il se peut que les complications du traitement soient égales à celles de l’absence de traitement ou que ce soit simplement l’âge général de la population atteinte de la maladie de Cushing, dans la mesure où d’autres maladies peuvent entraîner la mort avant la maladie de Cushing.Donc, à l’heure actuelle, j’ai l’impression que le moment où le traitement commence n’a pas d’importance, sauf pour les patients qui ont une maladie clinique inconfortable qui répondra au traitement. Ils en bénéficient évidemment parce qu’ils se sentent mieux, même s’ils ne vont pas vivre plus longtemps grâce au traitement. Le seul problème est que cette opinion est davantage fondée sur un manque de connaissances que sur des données valides.
3). Penny, la chienne que nous avons traitée de 6 ans à 14 ans, a été traitée avec du Lysodren. Elle présentait une polyurie/polydipsie assez sévère lors du diagnostic initial, sinon nous aurions pu différer le traitement. Ses propriétaires envisageaient en fait de l’euthanasier parce qu’elle ne pouvait pas rester dans la maison plus d’une heure ou deux sans uriner.
4) Je pense personnellement que les chiens diagnostiqués à un plus jeune âge vivent plus longtemps que la moyenne des patients atteints d’HPD, car tous les patients affectés ont tendance à vivre presque toute leur durée de vie normale au moment du diagnostic. Je pense vraiment que la raison pour laquelle le chiffre de « deux ans en moyenne » a été retenu est que la plupart des chiens ont entre 9 et 12 ans au moment du diagnostic. Mais ce n’est que mon opinion. Je n’arrive pas à trouver d’études qui montrent quelles sont les moyennes réelles pour les patients diagnostiqués précocement ou à un jeune âge, et sans cela, je dois accepter que je ne fais que deviner.
5) Si nous pensons que l’hyperadrénocorticisme est de nature hypophysaire et qu’il n’y a pas de diabète secondaire au moment du diagnostic, nous commençons par la sélégiline. Notre taux de réussite semble se situer autour de la moyenne rapportée (20 à 40% de réponse bonne à très bonne en fonction des symptômes cliniques). Nous n’essayons la sélégiline que pendant un à deux mois (un mois si aucune réponse n’est obtenue) et nous pensons donc qu’il n’est pas très coûteux de l’essayer en premier.
6) La sélégiline fait baisser le taux de cortisol chez la plupart des patients. Chez 15 % des chiens, elle ramène ces taux à des valeurs normales dans l’année qui suit le traitement. Chez environ 20 % des chiens, il n’y a aucun effet sur les taux de cortisol. Chez les chiens restants, les taux sont plus faibles qu’au début du traitement, mais pas assez pour que le test LDDS soit « négatif » et pas assez pour que les résultats de la stimulation de l’ACTH suggèrent que le CAH est toujours présent. Il n’y a pas le grand risque de provoquer un hypoadrénocorticisme qui accompagne l’utilisation du mitotate et il n’y a pas de bon moyen d’ajuster le dosage de la sélégiline en fonction des résultats des tests, donc le test n’a pas beaucoup de sens cliniquement. Je pense que ce point n’est pas très clair sur notre site Internet parce que j’ai tendance à penser que si les niveaux ne reviennent pas à la normale, il n’est pas vraiment juste de dire qu’ils sont contrôlés. Cependant, il y a un changement, du moins selon les recherches du Dr Bruyette, donc il y a un certain contrôle.
L’argument des partisans de la sélégiline est que le traitement par la sélégiline abaisse suffisamment les niveaux de cortisol pour faire disparaître les signes cliniques et que cela devrait également être bénéfique pour les effets secondaires. Ils soutiennent en outre que le mitotane crée un léger hypoadrénocorticisme (lorsqu’il est bien régulé) et que les effets potentiels de ce phénomène sont aussi graves qu’un léger hyperadrénocorticisme. La question de l’utilisation ou non de la selegline a suscité de nombreuses opinions tranchées parmi les endocrinologues qui traitent et étudient régulièrement l’hyperadrénocorticisme. Il y a des endocrinologues très respectés qui pensent que la sélégiline ne devrait pas être utilisée du tout en raison de l’impossibilité de vérifier ses effets par la « normalisation » des niveaux de cortisol. Ils sont contrebalancés par les endocrinologues qui pensent réellement que le choix se situe entre le traitement d’un hyperadrénocorticisme léger et d’un hypoadrénocorticisme léger et qui estiment actuellement que l’hyperadrénocorticisme léger est plus sûr pour le patient et plus facile pour le client. Un petit groupe d’endocrinologues semble penser que la meilleure approche consiste à essayer la sélégiline, en espérant qu’elle aura un excellent effet (bonne évolution vers des taux de cortisol normaux, des valeurs de LDDS normales et une bonne réponse clinique), mais en sachant qu’elle ne le fera probablement pas. J’ai tendance à me situer quelque part entre le deuxième et le troisième groupe. Je me contente d’une bonne réponse clinique et je fonde habituellement ma décision de poursuivre ou non la sélégiline sur la seule impression clinique, mais je serais plus heureux si les résultats des tests appuyaient mes conclusions, car j’ai tendance à vouloir quelque chose d’objectif pour vérifier le succès. Je sais par expérience que je suis sensible à l’effet placebo, comme la plupart des gens.
Mike Richards, DVM9/12/2002
Hyperadrénocorticisme hypophysaire
Question : Cher -AW:Mon chien Muffin, un Bichon, a été diagnostiqué avec la maladie de Cushing en août 2000.Je l’ai trouvé dans le jardin une nuit et elle avait l’air légèrement désorientée et le jour suivant j’ai remarqué qu’environ 20% de son audition avait disparu. Elle a également forcé une armoire pour trouver de la nourriture et sa consommation d’eau était hors norme. Tout cela s’est produit en l’espace d’une semaine. Les résultats du test des enzymes hépatiques et du test dex à faible dose sont les suivants :ALKP ALT AST8/24 978 291 7011/29 751 247 43
Test Dex à faible doseLigne de base Cortisol 4 heures 8 heures8/24 4,6 moins de 1 1,611/29 5,0 1,4 3,5On lui a donné 5 mg d’anipryl et elle allait très bien, mais à Thanksgivings, elle a essayé de s’introduire à nouveau dans les armoires, mais sa consommation d’eau n’a pas augmenté. Son vétérinaire lui a fait passer un autre examen médical complet, un test de la thyroïde et une deuxième dose faible de dex. et c’est la raison de la deuxième série de chiffres. Elle est maintenant sous 10 mg d’anipryl. Elle mange la nourriture Hill’s W/D. Il y a quelques années, elle souffrait d’un surpoids de 5 kg et a dû subir deux opérations des muscles croisés, ce qui m’a permis de lui enlever tout ce poids. Ce printemps, elle a eu une tumeur à mastocytes à l’arrière de la cuisse qui a été enlevée et classée grade 2, mais les cellules étaient bien différenciées. Mais maintenant, quelque chose d’autre s’est produit et je ne sais pas quoi en penser. La semaine dernière, elle est tombée trois fois. Son vétérinaire l’a examinée, l’a fait marcher de haut en bas, a vérifié sa colonne vertébrale, ses oreilles pour une infection d’oreille mineure, et n’a pas trouvé de perte de tonus musculaire. Elle n’est pas tombée depuis. Ma question est la suivante : pourrait-elle commencer à souffrir de cette faiblesse de l’arrière-train associée à la maladie de Cushing ? Est-ce que cela peut commencer tôt dans le diagnostic ? Muffin a 12 ans et demi et à part quelques tremblements au début, et la nourriture/l’eau et tout cela est sous contrôle, elle ne montre aucun signe extérieur de cette maladie. Elle s’envole vers la voiture le matin et saute dedans tout comme le jeune chien. Elle a aussi un problème de thyroïde qui est sous contrôle et qui a été vérifié récemment. Son vétérinaire pense également qu’elle a pu avoir un petit accident vasculaire cérébral la nuit où je l’ai trouvée dans le jardin, légèrement désorientée, d’où la perte d’audition si soudaine. Elle est très joyeuse et en très bonne santé. Son vétérinaire veut refaire le test dextro à faible dose au début du mois de janvier. L’autre question que je me pose est la suivante : compte tenu des chiffres ci-dessus, est-ce que nous devrions nous diriger vers le Lysodren ? Au fait, elle a été testée pour la maladie de Cushing il y a deux ou trois ans à cause de son ventre bedonnant, mais mon vétérinaire a dit que les chiffres ne soutenaient pas son opinion à l’époque et que lorsqu’elle a perdu du poids, le ventre bedonnant a disparu aussi. Cathy
Réponse : Cathy-L’analyse de la dexaméthasone à faible dose peut parfois donner des informations sur la question de savoir si l’hyperadrénocorticisme est dû à des tumeurs des glandes surrénales ou à des tumeurs ou troubles de l’hypophyse. Lorsque les taux sanguins sur quatre heures tombent en dessous de 1,4 ou présentent des taux inférieurs de 50 % ou plus à la ligne de base (premier échantillon), il est très probable qu’un hyperadrénocorticisme dépendant de l’hypophyse soit présent. L’hyperadrénocorticisme hypophysaire peut entraîner une faiblesse apparente due à l’hypertension artérielle, à une faiblesse musculaire réelle dans les membres inférieurs, à des lésions neurologiques dues à une tumeur hypophysaire et à une faiblesse du muscle cardiaque. Il est donc tout à fait possible que l’hyperadrénocorticisme soit à l’origine des problèmes de faiblesse, mais ce n’est pas une certitude. La perte d’audition peut aussi être liée ou non à la maladie de Cushing. Il n’existe aucun moyen efficace de tester le succès d’un traitement à la sélégiline (Anipryl Rx), ce qui est l’une des raisons pour lesquelles certains vétérinaires s’y opposent. D’un autre côté, l’observation attentive des signes cliniques suggère réellement qu’il fonctionne très bien pour environ 20 % des chiens et qu’il fonctionne de manière acceptable pour au moins 20 % d’autres chiens. Il ne change cependant pas les résultats de la suppression de la dexaméthasone à faible dose ou des tests de réponse à l’ACTH. Les signes cliniques sont le seul moyen de juger de l’effet de la sélégiline. Si vous avez l’impression que le fait de boire et d’uriner est sous contrôle, si des signes tels que la faiblesse musculaire s’améliorent, alors il vaut la peine de continuer avec la sélégiline. Cependant, si vous sentez, ou si votre vétérinaire sent que le traitement ne fonctionne pas, ou pas assez bien, alors vous devez envisager l’utilisation du mitotane (Lysodren Rx) parce qu’il est plus régulièrement efficace. Il a également plus d’effets secondaires, mais lorsque la sélégiline ne fonctionne pas, il est clairement le meilleur choix. Pour de nombreux vétérinaires, la différence d’efficacité est une raison suffisante pour considérer le Lysodren comme le médicament de premier choix dans tous les cas de maladie de Cushing hypophysaire-dépendante.J’aime toujours la sélégiline et je me contente de la réduction des signes cliniques, donc je ne m’inquiète pas (trop) du manque de capacité à tester l’efficacité du traitement. Cependant, je comprends pourquoi de nombreux vétérinaires préféreraient pouvoir montrer l’efficacité du traitement par des analyses de laboratoire.J’espère que cela vous aidera. Si cette réponse suscite des questions, n’hésitez pas à les poser.Mike Richards, DVM12/23/2000
Cushing dû à une tumeur et traitement au Lysodren (Rx) chez Wolf
Question : J’essaie de savoir si ma louve Shoona a une tumeur surrénalienne ou pinéale – le vétérinaire local dit que cela n’a pas d’importance mais je pense que oui. Je me demande si le fait de mâcher les conducteurs en plastique de la clôture électrique quand elle était plus jeune l’a stressée. Aucun des autres loups ne mangeait de plastique, mais elle les arrachait de la clôture et les mâchait en morceaux. Après trois semaines de lysodren, son pelage est plus beau et elle va mieux, elle ne boit pas autant mais elle a toujours un appétit vorace, ce qui l’aide car je lui donne une grande portion d’une ou plusieurs portions d’épinards, de brocolis, de choux, de carottes, de fromage blanc ou de yaourt chaque soir, ainsi que des vitamines C, E, de la glucosamine, du Fishoil, des vitamines B liquides et j’ai ajouté des enzymes pancréatiques. Elle a l’air beaucoup plus saine qu’au moment du diagnostic, mais je sais que cela pourrait être dû au lysodren qui, j’en suis sûre, a des effets secondaires après un certain temps. Sa langue est claire, donc sa digestion ne semble pas être perturbée. Son joli hurlement s’est transformé en courts halètements et elle halète encore. Comment savoir si la prise de lysodren trois fois par semaine est le bon dosage pour elle ? Je déteste vraiment ces formules qui sont basées sur le poids. Je suppose que je devrais refaire le test ACTH dans quelques semaines. Je vous remercie de tout conseil et de toute information nouvelle que vous pourriez avoir sur le Cushings. Sincèrement, Paulle
Réponse : Paulle – Je pense qu’il y a une différence significative dans l’hyperadrénocorticisme causé par les tumeurs surrénales, dans la mesure où la glande surrénale peut être enlevée, ce qui peut potentiellement guérir la maladie de Cushing. La tumeur doit être confinée à une seule glande surrénale pour que cela fonctionne bien, mais cela se produit assez souvent pour que cela vaille la peine de chercher, si la surrénalectomie n’est pas exclue par d’autres problèmes de santé. La plupart des cas d’hyperadrénocorticisme sont cependant d’origine hypophysaire. L’ablation des glandes surrénales est une intervention chirurgicale relativement risquée et de nombreux vétérinaires ne la pratiquent pas, mais il est possible d’adresser le patient à un chirurgien certifié qui connaît bien cette procédure.Il est nécessaire de surveiller l’effet du Lysodren (Rx). Les signes de problèmes dus aux réactions ou à la mort d’une trop grande quantité de tissu surrénalien comprennent une baisse d’appétit, une léthargie, des vomissements, une faiblesse, une diarrhée et la mort. Le premier signe est généralement une diminution importante de l’appétit. Une baisse de la consommation d’eau est un bon indice de l’efficacité du Lysodren et il est donc conseillé de surveiller attentivement la consommation d’eau. Habituellement, les tests de réponse à l’ACTH sont effectués tous les 5 à 10 jours jusqu’à ce que les taux de cortisol au repos et post-ACTH soient tous deux compris entre 1 et 5 ug/dl, puis on passe à une dose d’entretien de Lysodren. Lorsque ce stade est atteint, il est toujours utile de faire des tests périodiques de réponse à l’ACTH et de continuer à surveiller la consommation d’eau. S’il y a une augmentation de la consommation d’eau, il est probable que la dose de Lysodren doive être ajustée à nouveau.Bonne chance. Il se peut que vous constatiez un retour de sa voix et une diminution de son halètement au fil du temps.Mike Richards, DVM7/10/2000
Dernière modification 01/30/05