Test de réponse aux acides biliaires pour un éventuel PSS
Question : Bonjour Dr Richards, je me demandais si vous pouviez examiner les informations ci-dessous et me donner votre avis.
J’ai un berger australien de 4 ans et demi de pure race nommé Mojo. Il est le meilleur chien et je l’aime. Je l’ai obtenu d’un éleveur réputé quand il était un chiot. Peu de temps après l’avoir ramené à la maison, il a commencé à vomir et à avoir une diarhée qui ressemblait à un gel jaune (beurk). J’ai essayé de nombreux vétérinaires qui ne savaient pas ce qui n’allait pas… J’ai donc changé sa nourriture plusieurs fois et j’en ai trouvé une (or massif) qui a arrêté la diarhée et ses vomissements pour la plupart. Au cours des deux années suivantes, il semblait aller plutôt bien, à l’exception de vomissements occasionnels (généralement une ou deux fois par mois). Il y a environ neuf mois, il a attrapé un sandwich au fromage, l’a mangé et je lui ai donné sa nourriture habituelle le lendemain et il a vomi du sang. Je fais très attention à ne pas lui donner de friandises, seulement sa nourriture. C’était très effrayant pour moi. Je l’ai emmené chez le vétérinaire qui m’a dit qu’il avait l’air bien, qu’il fallait le surveiller s’il recommençait et l’a renvoyé chez lui. Ensuite, nous sommes retournés dans l’Ohio et il semblait aller bien, mais il a de nouveau vomi du sang tôt le matin. C’était environ deux mois après le premier épisode et nous l’avons emmené dans un hôpital vétérinaire très respecté de la région. Ils ont fait des analyses de sang, des radiographies et une biopsie de l’estomac ainsi qu’une échographie et ils ont dit que tout était normal, sauf que le nombre de globules blancs était légèrement élevé et qu’ils avaient trouvé un très petit calcul vésical. Ils nous ont donc donné de l’amoxicillan et du métronidazole et nous ont renvoyés chez nous. Pendant un mois environ, Mojo a continué à vomir, mais pas de sang, juste du jaune et de la nourriture. Puis un jour, pendant le week-end, alors qu’il devait revenir pour un contrôle, j’ai remarqué que ses yeux et sa peau étaient jaunes, qu’il ne mangeait pas et qu’il perdait de l’urine. Je l’ai emmené tout de suite chez le vétérinaire et sa billirubine était de 17 ! Ce qui m’a paru bizarre, car ses analyses sanguines étaient bonnes les deux dernières fois qu’ils les ont faites. Ils l’ont mis sous perfusion, et son bilan sanguin est lentement revenu à la normale. Ils ont dit qu’il avait une pancréatite et une cholangiohépatite. Ils l’ont mis sous baytril, clavamox et métronidazole pendant environ huit semaines, et nous avons changé sa nourriture pour de la nourriture en boîte IVD Venison. Il est revenu pour des contrôles et tout s’est bien passé. Seule une valeur est légèrement élevée dans ses tests sanguins, à savoir la GGT. Cela fait 5 mois et demi qu’il est comme un nouveau chien, il court, joue et ne vomit plus… Sauf ces deux derniers jours, j’ai remarqué qu’il fuit à nouveau de l’urine et la nuit dernière, il bougeait sa tête bizarrement, je crois que vous avez appelé cela une pression de la tête… Ils n’ont jamais enlevé le calcul de la vessie et ils ont dit que la dernière fois qu’ils ont vérifié, ils ne pouvaient même pas le trouver.
Ma question est la suivante : pensez-vous qu’il puisse avoir un PSS ? Les radiographies du foie et l’échographie ont-elles pu le manquer ? J’ai lu quelques articles sur votre site et j’ai remarqué qu’une personne avait mentionné le lien entre la cryptorchidie et le SSP… Ses testicules ne sont jamais tombés et je les ai fait enlever quand il avait 2 ans.
Nous avons passé beaucoup de temps et d’argent à prendre soin de notre petit Mojo et j’ai peur que nous ne soyons pas allés au fond de son problème.
Merci beaucoup, Debbie
Réponse : Debbie-
Il semble que ce serait une bonne idée de faire un test de réponse aux acides biliaires. Ce test est effectué après un jeûne d’au moins douze heures. Une prise de sang est alors effectuée pour obtenir une valeur de base pour les acides biliaires. On donne immédiatement un petit repas et on refait une prise de sang deux heures plus tard. Si les acides biliaires sont élevés de manière significative lors de l’un ou l’autre test, ou s’il y a une augmentation significative des acides biliaires entre la première et la deuxième prise de sang, il est probable qu’il y ait une diminution de la capacité fonctionnelle du foie. Les shunts portosystémiques sont l’une des causes de l’élévation des acides biliaires, mais ils peuvent également se produire dans le cas de maladies chroniques du foie, où les dommages sont permanents. Parfois, lorsque les lésions progressent lentement, les autres valeurs hépatiques restent normales parce que le foie est endommagé très lentement et elles ne s’élèvent vraiment que lorsque les cellules hépatiques sont activement endommagées. L’analyse des acides biliaires mesure en fait indirectement la capacité fonctionnelle du foie.
Si le test de réponse aux acides biliaires est normal, il n’y a pas beaucoup de risque de PSS et il y a de bonnes chances que la capacité du foie soit suffisante pour permettre une bonne réponse au traitement des autres maladies du foie. Si le test de réponse aux acides biliaires est anormal, il serait bon de réévaluer le foie à l’aide d’une échographie, d’une scintigraphie rectale ou d’autres tests qui semblent appropriés en fonction des résultats.
Il peut également être utile de faire un test d’immunoréactivité de type trypsine (TLI) pour essayer d’exclure une insuffisance pancréatique, ou un manque de production d’enzymes digestives. Cela peut se produire en cas de pancréatite chronique. Habituellement, l’insuffisance pancréatique s’accompagne d’une diarrhée continue, d’une perte de poids et d’une insouciance générale, mais nous avons vu des cas plus légers où la diarrhée était intermittente.
Je pense que je voudrais vermifuger avec du fenbendazole dans cette situation, même en l’absence de toute preuve de la présence de vers, car les trichocéphales et les ascaris peuvent causer des problèmes intermittents et sont difficiles à diagnostiquer si les œufs ne sont pas excrétés lors des examens fécaux.
Il semble vraiment que vous ayez pris de bonnes décisions et que vos vétérinaires aient fait de même, mais ce sont juste des éléments supplémentaires à prendre en compte qui peuvent être utiles ou non.
Bonne chance avec ça.
– 20/02
Une biopsie du foie pourrait aider à diagnostiquer des symptômes complexes
Question : Nous avons un schnauzer nain femelle de 4 ans, nommé Jammer, qui pèse 12 livres. C’est notre quatrième schnauzer nain. Nous l’avons emmenée chez le vétérinaire il y a 4 mois parce qu’elle ne pouvait pas manger et qu’elle avait perdu près de 2 livres en 10 jours. Le diagnostic était celui de l’Addison. Elle a été traitée avec du florinef 1/2 mg 3 fois par jour, et 1 mg de prednisone chaque jour.
Elle s’est améliorée et a repris son poids. Nous ne lui donnons maintenant de la prednisone que les jours de stress (coupes de cheveux/visites chez le vétérinaire). Elle est active et toujours aussi affectueuse.
Ce sont les analyses de sang effectuées au fil du temps qui nous ont alerté d’un autre problème. Son taux de foie était élevé. Ses électrolytes étaient élevés et ses niveaux de bile élevés. Le vétérinaire a dit que son foie ne fonctionnait pas correctement. Nous l’avons alors emmenée pour une radiographie. Cela n’a rien donné. Aucune tumeur n’a été localisée. On a cependant noté qu’elle avait un petit foie pour sa taille.
Le vétérinaire a conseillé de la traiter pour une infection systémique. Nous lui avons donné un antibiotique, du denosyl, et une vitamine E (100 mg hydrosoluble) par jour. L’analyse de sang suivante n’a révélé aucune amélioration. En fait, les taux étaient plus élevés.
Nous continuons le DenoSyl et la vitamine E en espérant que cela nous aidera. Notre prochain recours était une échographie et/ou une biopsie. Nous avons opté pour l’échographie en raison des risques liés à la biopsie. L’échographie n’a produit aucune preuve significative. Pas de tumeurs, de shunts ou d’autres anomalies autres qu’un petit foie. L’échographie a révélé la présence d’un petit cristal dans son rein (à surveiller).
Après l’échographie, le vétérinaire a dit que sans biopsie, il serait difficile de poser un diagnostic positif. Cependant, l’échographiste et le vétérinaire pensaient que Jammer avait une hépatite chronique active. Elle a dit que le traitement pour cela était des doses massives de prednisone (15 mg par jour) ou de l’actigal.
Notre vétérinaire a examiné d’autres cas d’hépatite chronique active et a constaté que l’actigal n’avait aucun effet significatif. Est-ce vrai ? Actigal ou prednisone ou encore quelque chose d’autre auquel nous n’avons pas pensé ? Nous voulons la traiter avant que son foie ne présente des cicatrices. Nous voulons prendre les bonnes décisions parce que nous l’aimons tant.
Quel traitement pouvez-vous nous suggérer d’essayer ? Avez-vous d’autres suggestions qui pourraient nous être utiles ? Notre Jammer nous est très chère. Elle est notre famille. Elle est nous.
Réponse : Al-
Je pense vraiment que ce serait une bonne idée d’obtenir un diagnostic plus précis chez un chien de l’âge de Jammer. Il est probable que vous traitiez sa maladie pendant longtemps et savoir exactement de quoi il s’agit, si c’est possible de le déterminer, serait vraiment utile pour concevoir le meilleur traitement à long terme. Parfois, les biopsies ne permettent pas d’établir un diagnostic, mais elles sont le meilleur outil pour en obtenir un, c’est pourquoi je vous recommande vraiment de franchir cette étape.
Il peut être possible d’obtenir un échantillon diagnostique en utilisant l’aspiration à l’aiguille fine. Cette procédure est assez sûre, puisqu’une aiguille hypodermique ordinaire est placée à travers la peau et dans le foie et qu’un petit échantillon est aspiré dans l’aiguille pour être évalué. La taille de l’échantillon est suffisamment petite pour qu’il ne soit souvent pas utile, cependant. Nous essayons souvent cette méthode dans un premier temps. Lorsque cela fonctionne, cela permet d’économiser beaucoup d’efforts supplémentaires.
Lorsque l’aspiration à l’aiguille fine ne fonctionne pas, ou ne semble tout simplement pas appropriée, les choix sont alors la biopsie guidée par ultrasons et la biopsie chirurgicale. Je suis à l’aise avec la biopsie chirurgicale et je n’ai aucun problème à adopter cette approche, mais la biopsie guidée par ultrasons peut éliminer la nécessité d’une incision et le temps de guérison et de récupération qui en résulte. Il arrive parfois que les biopsies guidées par échographie passent à côté d’une lésion importante parce qu’elle n’apparaît pas bien à l’échographie, mais cela est également vrai pour la biopsie chirurgicale si le chirurgien ne peut pas voir où se trouvent les lésions sur le foie. Il est préférable de faire examiner les biopsies par un pathologiste et d’évaluer également l’accumulation de cuivre. S’il n’y a que suffisamment de tissu pour un examen histopathologique, le pathologiste peut estimer la quantité de cuivre à l’aide de procédures de coloration spéciales.
Si vous décidez de ne pas faire de biopsie, vous devez faire des suppositions sur ce qui est le mieux. Je suis personnellement favorable à l’utilisation de l’ursodiol (Actigal Rx) mais je vais essayer de vérifier les préoccupations de votre vétérinaire et je reviendrai vers vous si je trouve quelque chose qui indique qu’il n’est peut-être pas efficace. L’utilisation de la prednisone est quelque peu controversée pour l’hépatite chronique active (maladie hépatique inflammatoire chronique canine), certains vétérinaires pensant qu’elle est très utile et d’autres pensant qu’elle n’aide pas ou qu’elle peut être nuisible. La dose initiale habituellement recommandée est de 1mg/kg (soit environ 5mg pour un chien de 12 livres), puis de 0,25 à 0,5mg/kg tous les deux jours, si possible.
La colchicine est recommandée par certains vétérinaires pour lutter contre la formation de fibrine, mais je ne l’ai pas beaucoup utilisée et je ne peux pas donner un point de vue personnel à ce sujet. Le dosage est de 0,03mg/kg par jour. On rapporte que la supplémentation en zinc aide également certains chiens. Je ne suis pas sûr qu’il existe des recherches à ce sujet.
Je pense vraiment qu’une biopsie serait la meilleure approche pour la plupart des chiens dans la tranche d’âge de Jammer en raison du besoin potentiel de médicaments à vie et de la possibilité de commencer les médicaments les plus appropriés le plus tôt possible.
– 9/9/2001
Biopsie du foie par ultrasons
Q : -AW,
Merci pour votre réponse rapide. Mon vétérinaire veut qu’un radiologue fasse une échographie et une biopsie à l’aiguille du foie cette semaine.
Est-ce une procédure invasive ? Nous semblons faire des progrès et j’hésite à faire quelque chose qui pourrait la faire reculer.
Les tests de coagulation sanguine et les tests d’acide biliaire sont-ils recommandés avant une biopsie à l’aiguille ?
Merci.
A : RTV-
Une biopsie à l’aiguille est une procédure invasive. On considère qu’une biopsie guidée par ultrasons est plus sûre qu’une biopsie « à l’aveugle » – mais il y a toujours un risque de toucher un vaisseau sanguin et il est préférable de savoir que le sang est susceptible de coaguler avant de prendre ce risque. Je pense qu’un test de temps de saignement mucosal, qui peut être effectué dans le cabinet du vétérinaire, est un choix raisonnable pour ce test, mais certains vétérinaires préfèrent effectuer des tests plus complexes auprès d’un laboratoire de référence. Nous voyons rarement des problèmes de coagulation, même en cas de maladie du foie, mais cela peut arriver et il vaut mieux être prudent. Je ne me souviens pas qu’un patient ait eu une complication grave à la suite d’une biopsie du foie, mais nous avons choisi de ne pas effectuer la procédure à au moins une occasion lorsque des problèmes de coagulation du sang étaient présents.
Les biopsies hépatiques sont souvent le seul moyen de s’assurer de la présence d’une maladie du foie, mais je continue à penser qu’il est raisonnable de faire d’abord une analyse des acides biliaires, juste pour être sûr qu’il y a vraiment un changement dans la fonction hépatique. Il s’agit d’une de ces questions pour lesquelles avoir l’opportunité de voir réellement le patient peut être un très grand avantage, donc je ne peux pas dire que votre vétérinaire a tort dans ce choix. Il peut avoir de très bonnes raisons de penser que la biopsie du foie est un meilleur choix. L’analyse des acides biliaires n’est pas considérée comme une condition préalable à la biopsie du foie, car des modifications de la réponse aux acides biliaires seraient une bonne raison de recommander une biopsie du foie et une analyse normale de la réponse aux acides biliaires n’exclut pas une maladie du foie, elle rend simplement moins probable la présence d’une maladie grave.
J’espère que cela vous aidera. Il est toujours difficile de savoir ce qu’il faut faire dans ce genre de cas. Les signes cliniques sont importants et si vous êtes sûr que l’état de votre chien s’améliore, vous devez en tenir compte dans votre prise de décision.
– 5/12/99
Test de réponse aux acides biliaires
Q : Bonjour Dr Richards
Nous en sommes à la prochaine étape avec Roquefort et j’ai besoin d’aide pour prendre une décision. Il a subi le test de réponse aux acides biliaires le 16 avril. Je n’ai pas les chiffres sous les yeux mais le résultat du test était que le test post-prandial a montré un dysfonctionnement du foie. Si c’est important, je peux obtenir les chiffres réels.
Ce que le vétérinaire recommande maintenant est un panel de coagulation (75 $), puis une échographie où une biopsie sera faite en même temps (375 $).
C’est une énorme somme d’argent pour nous, mais lorsque j’ai interrogé le vétérinaire, il m’a semblé que nous devions faire ces tests le plus rapidement possible.
Y a-t-il autre chose que nous devrions considérer et sommes-nous sur la bonne voie ?
Merci beaucoup Jane B
A : Jane-
S’il y a une élévation significative de la valeur des acides biliaires postprandiale (après avoir mangé), il y a probablement une diminution significative de la fonction hépatique. Il est bon de chercher à comprendre ce qui se passe. Avant de pratiquer des biopsies du foie, il est préférable de s’assurer que la coagulation sanguine est normale, car le foie produit certains des facteurs de coagulation. S’il est endommagé au point de ne plus pouvoir le faire, la tentative de biopsie du foie peut entraîner des saignements graves, voire la mort. Si la coagulation sanguine est normale, la biopsie guidée par ultrasons est suffisamment sûre pour être un bon choix pour tenter de déterminer la nature exacte de la lésion hépatique. Dans certains cas, les problèmes peuvent être corrigés chirurgicalement (certaines formes de shunts portosystémiques) et dans d’autres cas, connaître la cause de l’atteinte hépatique peut aider à déterminer le traitement médical approprié. Il arrive que les biopsies du foie ne soient pas d’une grande utilité, mais elles constituent le meilleur moyen de déterminer ce qui se passe lorsque le foie est endommagé.
Si la biopsie est effectuée par un spécialiste de la région, il serait bon de lui demander d’examiner d’abord les résultats de laboratoire. Les tests d’acides biliaires ont un chevauchement où les valeurs sont normales chez certains animaux et anormales chez d’autres, donc si l’élévation du test postprandial est faible, il serait plus important d’avoir un deuxième avis sur la nécessité d’un examen échographique et d’une biopsie. Parfois, nous répétons les tests de laboratoire pour voir si les résultats sont les mêmes chez ces patients avant de passer à des procédures de diagnostic plus agressives.
– 4/20/99
Analyse des acides biliaires – Maladies du foie
Q : Cher AnimauxWiki
Merci beaucoup pour vos évaluations. Vous ne pouvez pas comprendre à quel point cette ressource est importante pour moi, et probablement pour beaucoup d’autres. (Je paierais certainement pour chaque « consultation », si vous me le demandez. J’ai passé 10 jours à tout lire dans vos archives et autres dossiers avant d’écrire.
Première question, existe-t-il un nom scientifique ou spécial pour un test d’acide biliaire ? Les vétérinaires ici ne semblent pas comprendre quand je dis « test d’acide biliaire » (en espagnol ou en anglais ; c’est pourquoi ils ont fait la bilirubine à la place).
Et, une autre question probablement sans importance : Le rectum de Natasha. Il a l’air parfaitement normal (d’après mon expérience avec d’autres chiens) la plupart du temps, mais quand sa vessie est presque pleine ou qu’elle envisage de déféquer, il y a une ouverture partielle, comme un petit trou, jusqu’à ce qu’elle décide d’y aller, ce qui peut être une heure ou deux plus tard. Chez les autres chiens, le rectum est généralement bombé lorsqu’ils sont pleins. Y a-t-il lieu de s’inquiéter ?
Merci beaucoup.
Wendy
A : Wendy-
J’ai réfléchi aux symptômes et aux examens de laboratoire de Natasha depuis que vous avez écrit. Il est peut-être plus simple de résumer mon processus de réflexion et de vous laisser décider si cela a de l’importance.
D’abord, le travail de laboratoire.
La bilirubine est un sous-produit de la dégradation de l’hémoglobine lorsque les globules rouges meurent. Comme les globules rouges meurent et sont remplacés en permanence, il faut s’en occuper. Le foie la décompose. Le taux de bilirubine dans le sang augmente pour plusieurs raisons :
1) Décomposition des globules rouges en un nombre suffisant pour que le foie ne puisse pas traiter la bilirubine produite par la décomposition de l’hémoglobine.
2) L’endommagement des cellules du foie de sorte qu’elles ne peuvent plus assurer la tâche de dégradation de la bilirubine.
3) Obstruction des voies biliaires de quelque manière que ce soit (calculs biliaires, cancer, gonflement des tissus).
4) Fausses élévations dues à des taux de lipides trop élevés dans le sang (Kirk’s Current Therapy XII, page 737).
5) Erreur de laboratoire
Un taux de bilirubine supérieur à 1,0 mg/dl entraîne généralement la présence de bilirubine dans l’urine. La plupart des bandelettes de test urinaire incluent la bilirubine parmi les tests. Puisque vous n’indiquez pas la présence de bilirubine dans l’urine, il est possible qu’il y ait une fausse lecture dans le sang OU que le niveau soit juste légèrement inférieur au niveau qui provoquerait un débordement. Les valeurs de laboratoire indiquées ne contiennent pas deux indices importants de ce mystère. Si elle est anémique, il serait facile de comprendre pourquoi ses valeurs hépatiques semblent normales mais que la bilirubine est un peu élevée. Si elle n’est pas anémique, il serait vraiment utile de connaître les valeurs des phosphatases alcalines sériques (ALKP, ALP), car des taux élevés d’ALKP peuvent indiquer une obstruction des voies biliaires. Les valeurs SGOT (également connues sous le nom d’AST) et SGPT (maintenant connues sous le nom d’ALT) sont normales, ce qui indique une faible probabilité de dommages aux cellules du foie.
Test d’acide biliaire. D’après ce que je sais, c’est le seul nom utilisé pour les tests d’acide biliaire. Les acides biliaires sont produits par le foie à partir du cholestérol. C’est un travail. En général, le corps des animaux déteste faire un travail supplémentaire. Les acides biliaires sont donc recyclés dans l’organisme. Ils font leur travail (qui, je pense, consiste à stimuler le transport de la bile) et sont ainsi libérés dans le tractus intestinal. Ils sont réabsorbés par le tube digestif et passent dans la circulation. Le foie les recycle rapidement. Par conséquent, il ne devrait pas y avoir de taux élevés dans la circulation sanguine à tout moment et il n’y a pas beaucoup de différence entre les taux avant et après les repas. Des taux élevés d’acides biliaires indiquent que le foie n’est pas en mesure d’effectuer le travail de recyclage en raison de dommages ou d’une capacité réduite.
Quand faut-il procéder à une analyse des acides biliaires ? Si un chien présente des taux de bilirubine supérieurs à la normale et n’est pas anémique, il s’agit probablement d’une maladie du foie. Si c’est le cas, il n’est pas vraiment nécessaire d’effectuer un test des acides biliaires. Lorsqu’il y a des raisons de suspecter une maladie du foie mais que les taux de bilirubine sont normaux ou proches de la normale, le test des acides biliaires peut être très utile car il s’agit d’un indicateur plus sensible de la diminution de la capacité du foie.
Natasha présente certains signes compatibles avec une maladie chronique du foie, notamment des convulsions, des vomissements, une légère élévation de la bilirubine et une grande fatigabilité. Les Dobermans sont enclins aux maladies du foie. Il semble donc raisonnable de procéder à un test d’acide biliaire. Si le laboratoire local de votre vétérinaire n’effectue pas ce test, il est possible d’envoyer des échantillons d’acide biliaire à des laboratoires aux États-Unis par Federal Express ou U.P.S. ou par courrier si cela ne prend pas trop de temps. La vérification des autres valeurs de laboratoire (ALKP et hématocrite, ou pourcentage de globules rouges) peut faire paraître ce test moins important. Si les deux sont normaux, il n’y a pas lieu de s’inquiéter outre mesure.
Je m’inquiéterais aussi un peu des calculs vésicaux avec les antécédents donnés, car ils peuvent causer des mictions fréquentes, du sang dans les urines et parce qu’au moins deux fois dans ma pratique, des personnes ont vu des épisodes qui semblaient être des crises associées à des calculs vésicaux. Je ne sais pas s’il s’agissait d’une coïncidence ou si le passage d’un petit calcul vésical est si douloureux qu’il ressemble à une crise, voire qu’il en provoque une ou qu’il provoque un évanouissement ressemblant à une crise. La cystite et l’incontinence semblent également possibles. Même un trouble entraînant une augmentation de la consommation d’alcool et de la miction (ce qui peut parfois se produire en cas de maladie du foie) peut être à l’origine d’une incontinence qui ne serait pas présente autrement.
Je m’inquiéterais aussi d’un problème orthopédique, comme une dysplasie de la hanche, avec la réticence à marcher avec vous.
Beaucoup de dobermans ont le relâchement du sphincter anal que vous avez remarqué et je pense vraiment que c’est normal, d’après mes propres observations de chiens.
Bref, voilà ce à quoi j’ai réfléchi. Comme vous pouvez le voir, je pense qu’il y a des raisons de suspecter plusieurs choses et la seule façon de les trier est de commencer quelque part. Des radiographies de la hanche et de la vessie peuvent valoir la peine d’être effectuées ou des tests d’acide biliaire peuvent être une première étape plus facile. Vous devrez travailler avec vos vétérinaires pour décider ce que vous et eux pensez être la première étape la plus susceptible de produire des informations utiles. Parfois, il suffit de continuer à chercher jusqu’à ce que vous trouviez une réponse ou que vous décidiez qu’il est peu probable qu’il y en ait une. Si vous en arrivez là, vous pourrez alors vous demander si vous vous inquiétez trop.
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Dernière modification le 30/08/02