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Hyperadrénocorticisme – Informations et traitements actualisés
L’hyperadrénocorticisme, ou maladie de Cushing, est causé par une tumeur de l’hypophyse ou de la glande surrénale dans la plupart des cas. Il se peut qu’un petit pourcentage de chiens soit atteint de la maladie de Cushing en raison d’une surstimulation de l’hypophyse par l’hypothalamus, mais ce n’est pas une certitude à l’heure actuelle. Les tumeurs hypophysaires sont la cause la plus fréquente de la maladie de Cushing, représentant 80 à 85% des cas de maladie de Cushing.
Lorsqu’il y a une tumeur de l’hypophyse, elle produit une trop grande quantité de l’hormone qui ordonne aux glandes surrénales de fabriquer des cortisones. Lorsqu’il y a une tumeur de la glande surrénale, elle produit de la cortisone de façon continue sans répondre aux efforts de l’hypophyse pour contrôler les niveaux de cortisone dans le corps. Le résultat final de l’un ou l’autre de ces processus est le même : les niveaux de cortisol dans l’organisme augmentent au-delà des niveaux normaux, ce qui entraîne les symptômes cliniques. Dans de nombreux textes, l’acronyme standard pour les chiens atteints de tumeurs de l’hypophyse provoquant la maladie de Cushing est PDH, ce qui signifie pituitary dependenthyperadrenocorticism. Pour les chiens atteints de tumeurs surrénales, l’acronyme le plus couramment utilisé est ATH ou hyperadrénocorticisme des tumeurs surrénales.
La maladie de Cushing touche plus souvent les chiens femelles que les chiens mâles. Environ 60 % des chiens atteints de la maladie de Cushing sont des femelles. En outre, les chiens femelles sont également plus susceptibles d’avoir une tumeur de la glande surrénale causant la maladie de Cushing. Parmi les chiens qui ont une tumeur des glandes surrénales, environ 65 % sont des femelles.
Presque tous les chiens atteints de la maladie de Cushing sont âgés de plus de 6 ans et environ 75% des chiens diagnostiqués avec la maladie de Cushing ont plus de 9 ans. Il est important de s’en souvenir si un jeune chien est diagnostiqué avec la maladie. Il existe des cas documentés chez de jeunes chiens, certains âgés de moins de deux ans, mais c’est une découverte rare. Presque tous les chats atteints de la maladie de Cushing sont âgés de plus de 9 ans.
L’HPD est une maladie qui touche principalement les petits chiens. Environ 75 % des cas de PDH surviennent chez des chiens pesant moins de 20 kg (44 lbs). Les chiens de grande race sont moins susceptibles de développer la maladie de Cushing en général, mais lorsqu’ils la développent, ils ont une incidence plus élevée de tumeurs des glandes surrénales que les chiens de petite taille, avec peut-être 20 % des cas de maladie de Cushing chez les grands chiens d’origine surrénalienne.
Les symptômes de la maladie de Cushing peuvent inclure l’un des problèmes suivants : augmentation de la consommation d’eau et de la miction, augmentation de l’appétit, halètement, aspect pendulaire de l’abdomen, augmentation de la sensibilité aux infections de la vessie et de la peau, diminution de la tolérance à l’exercice, prise de poids, perte de poils (souvent de façon symétrique), atrophie testiculaire, augmentation de la pigmentation de la peau, amincissement de la peau (particulièrement visible chez les chats), faiblesse musculaire, dépôts de calcium dans la peau (calcinosiscutis) ou plus rarement dans les organes internes et aspect globuleux des yeux.L’absence de repousse des poils qui ont été rasés est assez fréquente dans les cas d’hyperadrénocorticisme et d’hypothyroïdie.
Il est très important de reconnaître qu’il n’y a probablement aucun chien qui présente tous les signes cliniques lorsqu’il est atteint de la maladie de Cushing. La plupart des chiens ont probablement deux ou trois symptômes et il y a un certain nombre de chiens qui n’ont aucun signe clinique, ou du moins aucun qui soit reconnu par leurs propriétaires. L’hyperadrénocorticisme ne provoque généralement pas de maladie évidente. Les animaux de compagnie peuvent sembler normaux, à l’exception de la présence d’un symptôme tel qu’une soif accrue.
Chez les chats, les signes cliniques peuvent être si subtils qu’il est probable que la plupart des chats atteints de la maladie de Cushing ne soient pas diagnostiqués et que la maladie ne soit découverte que lorsqu’il y a une bonne raison autre que les signes cliniques de la rechercher. La raison la plus courante pour laquelle la maladie de Cushing est diagnostiquée chez les chats est la difficulté à réguler les besoins en insuline chez les chats diabétiques. Lorsqu’il est très difficile d’établir un dosage d’entretien de l’insuline pour un chat diabétique, il est possible que la maladie de Cushing soit également présente. C’est ainsi que la plupart des cas de maladie de Cushing chez les chats ont été découverts.
Le signe le plus courant de la maladie de Cushing chez le chat est probablement l’amincissement de la peau. Cela peut être très visible chez certains chats car la peau prend un aspect presque translucide et semble fine au toucher. Un petit nombre de chats développent un amincissement de la peau au point qu’elle se déchire facilement et ces blessures déclenchent le processus de diagnostic nécessaire à l’identification de la maladie.
Des complications inhabituelles surviennent parfois avec la maladie de Cushing chez les chiens également. Un petit nombre de chiens développent une faiblesse musculaire sévère (myotonie) qui affecte généralement les pattes arrière de façon prédominante. Cela peut conduire à une démarche raide ou à un effondrement des membres arrière chez certains chiens. La paralysie faciale semble être due à la maladie de Cushing chez un petit nombre de chiens. Tout comme les chats, quelques chiens diabétiques seront très difficiles à réguler par l’insuline, à moins que la maladie de Cushing concomitante ne soit contrôlée.
La maladie de Cushing étant une surproduction de cortisone, il est possible de créer tous les symptômes de la maladie en administrant des doses de cortisones, comme la prednisone. Cela se produit le plus souvent lorsque la prednisone est administrée quotidiennement ou pendant de très longues périodes de temps, tous les deux jours. Lorsqu’un animal reçoit un médicament contenant de la cortisone et développe des symptômes de la maladie de Cushing, on parle de maladie de Cushing iatrogène. Il s’agit d’un problème très différent de la maladie de Cushing d’origine naturelle. Le seul cas où cela pose un sérieux problème de diagnostic est celui où le vétérinaire ne sait pas que de la prednisone ou d’autres glucocorticoïdes sont administrés.
Les tests de laboratoire de routine ne sont pas très utiles pour diagnostiquer la maladie de Cushing, mais ils peuvent donner quelques indications sur la présence de la maladie. L’anomalie de laboratoire la plus courante que les vétérinaires associent à la maladie de Cushing est une augmentation du taux d’alcalinephosphatase. Il s’agit d’un test très peu spécifique de la maladie de Cushing, mais lorsqu’il y a une augmentation du taux de phosphatase alcaline, il est nécessaire d’envisager au moins la possibilité d’une maladie de Cushing.
Les chiens atteints de la maladie de Cushing peuvent avoir un taux de globules blancs légèrement élevé. Cela est généralement dû à une augmentation des neutrophiles. Les taux de glycémie ont tendance à se situer dans la fourchette haute de la normale ou à être légèrement supérieurs à la normale chez les chiens. Ce signe est moins utile chez les chats, car ceux-ci peuvent augmenter leur taux de glucose en réponse au stress, y compris le stress des visites vétérinaires et des prises de sang. Parfois, les taux d’azote uréique du sang (BUN) et de créatinine sont diminués chez les chiens atteints de la maladie de Cushing. Dans la plupart des cas, ces valeurs sont toutefois normales.
Les syndromes cliniques causés par l’hypothyroïdie et l’hyperadrénocorticisme sont suffisamment similaires pour que de nombreux chiens soient testés pour les deux maladies lorsque l’une ou l’autre est suspectée. Il est important de noter que les chiens qui ont la maladie de Cushing peuvent avoir des mesures d’hormones thyroïdiennes basses à cause de la maladie de Cushing. Cela signifie qu’il n’est pas rare que les valeurs de laboratoire indiquent à la fois la présence d’une maladie de Cushing et d’une hypothyroïdie, alors qu’en fait, les niveaux de la thyroïde sont bas à cause de la maladie de Cushing et non parce que le chien souffre réellement d’hypothyroïdie. Il peut être très difficile de décider s’il faut traiter un chien pour une hypothyroïdie lorsqu’il est également atteint de la maladie de Cushing.
Le diagnostic de la maladie de Cushing nécessite des tests spécialisés. Il existe un certain nombre d’options pour tester les chiens, qui présentent toutes des avantages et des inconvénients. A l’heure actuelle, la majorité des endocrinologues semblent préférer l’utilisation du test de suppression de la dexaméthasone à faible dose (LDDS) au test de réponse à l’ACTH, mais il y a encore des divergences à ce sujet. Le rapport cortisol/créatinine dans l’urine peut être un test de dépistage utile de la maladie de Cushing, mais il n’est pas assez précis pour qu’on puisse s’y fier pour décider du traitement. Pour vous donner une idée de la précision relative de ces tests, il est nécessaire de discuter de deux valeurs, la sensibilité et la spécificité.
La sensibilité est la mesure de la probabilité qu’un test soit positif lorsqu’un animal est atteint d’une maladie. Un test dont la sensibilité est de 100 % détectera toujours la maladie. Une autre façon de voir les choses est de considérer la sensibilité comme une mesure de la probabilité qu’un résultat négatif à un test soit exact. Si un test est sensible à 100 %, tout résultat négatif sera exact à 100 %.
La spécificité est la mesure de la précision avec laquelle un résultat de test positif identifie les animaux domestiques qui sont réellement atteints de la maladie. Un test qui est spécifique à 80 % identifiera avec précision les individus réellement positifs dans 80 % des cas. Ou, pour le dire autrement, si le test est positif, il y a 20 % de chances que l’animal testé ne soit pas réellement atteint de la maladie recherchée.
La spécificité et la sensibilité des différents tests de la maladie de Cushing jouent un rôle majeur dans la détermination de l’utilité de chacun de ces tests. Le test de suppression à la dexaméthasone à faible dose est sensible à environ 95 % mais n’est spécifique qu’à environ 70 %. Le test de réponse à l’ACTH est sensible à environ 80 %, mais la spécificité du test est très variable dans les études rapportées, avec un minimum de 35 % et un maximum de 80 %. Les rapports cortisol/créatinine dans l’urine sont très sensibles pour détecter la possibilité d’une maladie de Cushing, probablement au moins à 90%. Ce test a cependant une très faible spécificité. Seuls 20 à 25 % des chiens présentant des taux anormaux de cortisol/créatinine sont réellement atteints de la maladie de Cushing. Certains vétérinaires estiment que ce test reste un test de dépistage utile, en partant du principe qu’un résultat négatif est très probablement correct. Ce test est peu coûteux par rapport aux autres tests, et même si d’autres tests doivent être effectués pour confirmer un résultat positif, il peut être considéré comme une première étape raisonnable dans le processus de diagnostic, car un chien avec un résultat négatif a peu de chances d’avoir la maladie de Cushing.
Il est possible d’identifier les tumeurs de l’hypophyse à l’aide d’une IRM ou d’un scanner. Ce n’est pas un test très économique et la sensibilité du test peut être faible lorsque les tumeurs sont petites. Il est parfois possible d’identifier des tumeurs surrénaliennes par échographie.
Il est beaucoup plus difficile de diagnostiquer avec précision la maladie de Cushing chez les chats. Il y a plusieurs raisons à cela, mais celle qui a le plus d’impact sur les tests semble être la capacité des chats à produire des niveaux élevés de cortisol en réponse au stress. Cette capacité rend difficile l’obtention de bons résultats lors des tests qui utilisent les niveaux de cortisol pour mesurer la réponse à l’ACTH ou à la dexaméthasone. Même si aucun des tests n’est aussi efficace chez le chat que chez le chien, on s’accorde à dire que le rapport cortisol/créatinine dans l’urine et les tests LDDS sont probablement les plus efficaces pour déterminer la présence d’une maladie de Cushing. Il est très important de noter que le test dexaméthasone « à faible dose » recommandé pour les chats utilise la dose de dexaméthasone utilisée pour le test « à forte dose » chez les chiens. Si l’on n’utilise pas cette dose plus élevée, le résultat du test est généralement sans signification.
Chez les chiens et les chats, il est important non seulement de montrer que la maladie de Cushing est présente, mais aussi de passer à l’étape suivante et de déterminer si la maladie est causée par une tumeur de l’hypophyse ou de la glande surrénale. Ce type de test est actuellement à l’état de transition en médecine vétérinaire, du moins chez le chien.
Dans le passé, on pensait que le meilleur test pour déterminer la cause sous-jacente de la maladie de Cushing était un test appelé test de suppression à haute dose de dexaméthasone (HDDS). En utilisant de fortes doses de dexaméthasone, il est possible de supprimer de manière assez fiable tout effet de l’hypophyse sur la production de cortisols par les glandes surrénales. Puisqu’il est possible d’exclure la PTH en cas de suppression, les seuls chiens qui ne répondent pas à la dose élevée devraient être ceux qui ont des tumeurs des glandes surrénales. Bien que le test ne fonctionne pas aussi bien dans la vie réelle, il était encore le meilleur test pour différencier la maladie de Cushing d’origine hypophysaire et surrénalienne jusqu’à l’avènement des nouvelles technologies d’imagerie.
Il est généralement possible de déterminer si les glandes surrénales sont hypertrophiées par un examen échographique et de visualiser les tumeurs si elles sont présentes chez la plupart des chiens. S’il a été démontré que la maladie de Cushing est présente, cette information peut être utilisée pour déterminer si la maladie de Cushing d’origine surrénalienne ou hypophysaire est la plus probable. L’échographie n’est pas un très bon test initial pour la maladie de Cushing car les changements peuvent ne pas être prononcés dans le cas de l’HPD et toute tumeur visualisée peut ou non causer la maladie de Cushing.
La tomographie par ordinateur (CT) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent toutes deux être utilisées pour identifier les tumeurs de l’hypophyse si elles sont suffisamment grandes. De nombreux chiens ne présentent pas de tumeurs détectables au moment du diagnostic initial, mais la plupart des chiens atteints d’HPD finissent par développer une tumeur suffisamment importante pour être visualisée par tomodensitométrie ou IRM. Ces informations s’appliquent indifféremment aux chiens et aux chats, en général.
Certains vétérinaires choisissent de ne pas essayer de différencier l’HPD de l’ATH sur la base de tests. Ils choisissent plutôt de traiter d’abord l’HPD dans tous les cas. Si la réponse au traitement n’est pas aussi bonne que prévu, ils s’efforcent alors de confirmer la présence d’un hyperadrénocorticisme d’origine surrénalienne. Ce choix peut être raisonnable tant que tout le monde est informé de la décision et que le succès ou l’échec du traitement est étroitement surveillé. Ce n’est pas idéal mais cela répond aux besoins économiques de certains clients de manière réaliste.
L’utilisation de tests de discrimination pour différencier la maladie de Cushing d’origine hypophysaire et surrénalienne chez le chat n’est pas aussi bien établie. Il existe un protocole pour réaliser un test de dexamethasonesuppression à haute dose (HDDS) à partir d’échantillons d’urine collectés à domicile sur une période de deux ou trois jours, qui semble être le meilleur test pour différencier la PDH de l’ATH chez le chat. L’IRM ou le scanner peuvent également révéler des tumeurs de l’hypophyse, mais ce n’est pas un test très sensible.
A ce stade, nous avons un patient qui présente des signes cliniques compatibles avec la maladie de Cushing et dont les résultats de laboratoire sont compatibles avec la maladie de Cushing. Dans la plupart des cas, nous savons aussi assez bien si la maladie de Cushing est causée par une tumeur de la glande surrénale ou par une tumeur de l’hypophyse. Il est maintenant nécessaire de prendre des décisions thérapeutiques sur la base des informations obtenues.
La première question à se poser est de savoir si un traitement est même nécessaire. Il n’y a aucune preuve bien documentée qui suggère que le traitement de la maladie de Cushing, à l’exception de l’ablation réussie des tumeurs solitaires, a un effet sur la durée de vie après le diagnostic. Par conséquent, le traitement médical de la maladie de Cushing peut être considéré comme optionnel si les signes cliniques ne sont pas débilitants ou n’interfèrent pas de manière significative avec le style de vie de l’animal et si la chirurgie n’est pas une option. La plupart des chiens et des chats qui sont diagnostiqués avec la maladie de Cushing sont amenés chez le vétérinaire parce que leurs symptômes sont devenus un problème, mais pour ceux qui ne le sont pas, il est raisonnable de demander si un traitement est nécessaire.
Le traitement chirurgical de la maladie de Cushing a toujours été une option pour les patients atteints de tumeurs des glandes surrénales. Il existe un certain nombre de vétérinaires qui sont à l’aise pour tenter une chirurgie abdominale exploratoire et enlever les tumeurs des glandes surrénales. Jusqu’à récemment, la chirurgie n’était pas considérée comme une option pour la maladie de Cushing dépendant de l’hypophyse chez les chiens et les chats, car elle était jugée trop risquée ou trop coûteuse pour la médecine vétérinaire. Le Dr Meij, de l’université d’Utrecht aux Pays-Bas, a mis au point une technique permettant d’enlever avec succès les tumeurs de l’hypophyse, appelée hypophysectomie. Cette chirurgie a des taux de survie comparables à ceux des traitements médicaux et d’autres institutions commencent à la proposer comme alternative aux traitements médicaux. Je pense que la plupart des endocrinologues seraient d’accord pour dire que l’hypophysectomie est le traitement préféré de l’HPD lorsque le propriétaire de l’animal peut se permettre d’avoir recours à la chirurgie et qu’il n’est pas trop difficile de trouver un centre chirurgical.
Malgré le fait que l’ablation des tumeurs de la glande surrénale soit une option plus largement disponible, il y a un débat sur la question de savoir si c’est la meilleure approche pour les tumeurs d’origine surrénalienne, en particulier celles qui sont suspectées de s’être propagées à d’autres organes. La chirurgie de la glande surrénale comporte des risques importants et on estime que le mitotane peut être utilisé de façon raisonnable pour traiter les tumeurs surrénaliennes, mais les taux de réussite sont faibles par rapport à de nombreuses procédures chirurgicales, en particulier lorsque des tumeurs malignes sont présentes. Dans l’ensemble, le taux de succès chirurgical, en définissant 16 mois de survie post-chirurgicale comme un succès, est d’environ 50 %. Le taux de réussite de la thérapie médicale est presque identique si l’on utilise les mêmes critères de réussite.
Les options de traitement pour les chats atteints de la maladie de Cushing d’origine PDH ou ATH ne sont pas aussi variées. Les chats ne répondent pas très bien au traitement médical de la maladie de Cushing. Par conséquent, l’hypophysectomie est la thérapie préférée. Si cela n’est pas possible, l’autre option à envisager chez le chat est l’ablation chirurgicale des deux glandes surrénales. Il s’agit d’une approche radicale car elle produit instantanément un hypoadrénocorticisme (production insuffisante de cortisols) qui doit être géré très soigneusement pour maintenir le patient en vie. Le taux de mortalité associé à la chirurgie est d’environ 50% dans les jours ou les semaines qui suivent l’opération, mais pour les chats qui survivent à cette période initiale, la chirurgie semble bien fonctionner.
Bien que cela soit inhabituel, il y a eu des cas bien documentés de rémission spontanée de la maladie de Cushing, ce qui est logique puisque la rémission spontanée semble se produire avec un certain nombre de cancers. Ce n’est pas quelque chose sur lequel vous pouvez compter, mais si votre animal semble se rétablir d’une maladie de Cushing précédemment diagnostiquée, il est vraiment possible que la guérison soit réelle.
Si la chirurgie ne peut être envisagée, il existe des options de traitement médical. Il existe un certain nombre de médicaments qui ont été utilisés pour traiter la maladie de Cushing, mais les trois médicaments les plus couramment utilisés à l’heure actuelle sont la sélégiline (Anipryl Rx), le mitotate (o,p’-DDD, Lysodren Rx) et le trilostane (Vetoryl Rx, dont l’utilisation n’est pas encore approuvée aux États-Unis). Chacun de ces médicaments semble présenter des avantages et des inconvénients, de sorte qu’il est généralement nécessaire d’adapter le traitement aux besoins spécifiques de chaque animal. Il est important de reconnaître que le traitement médical de la maladie de Cushing contrôle les symptômes mais ne traite pas le problème sous-jacent d’une tumeur de l’hypophyse ou de la glande surrénale, à quelques exceptions près mentionnées dans les paragraphes qui suivent.
La sélégiline est approuvée pour le traitement de la maladie de Cushing chez les chiens, mais elle ne fonctionne bien que chez environ 20 % des chiens. Chez 20 % des chiens, il fonctionne suffisamment bien pour que les propriétaires soient satisfaits du choix du médicament, même s’il ne contrôle pas complètement les symptômes de l’hyperadrénocorticisme. La sélégiline est considérée comme un médicament sûr et facile à utiliser car les tests de suivi en laboratoire ne sont pas aussi importants lors de l’utilisation de la sélégiline que lors de l’utilisation du mitotane ou du trilostane. Pour cette raison, un certain nombre de vétérinaires essaieront d’abord la sélégiline lorsqu’ils traiteront un patient atteint de la maladie de Cushing non compliquée, même si les chances d’échec sont plus fortes. L’une des raisons pour lesquelles cela peut être un bon choix est le groupe de chiens qui semblent avoir une HPD due à une surstimulation de l’hypothalamus. En théorie, il est possible de guérir ce groupe en utilisant la sélégiline et certains chercheurs pensent avoir observé cet effet. Si cela se produit, c’est pour un très petit groupe de patients sélectionnés, mais cela semble toujours justifier d’essayer la sélégiline quand il n’y a pas de raisons majeures de ne pas le faire.
Le mitotane est un agent chimiothérapeutique qui cible spécifiquement les glandes surrénales. Il agit en détruisant le tissu des glandes surrénales, empêchant ainsi la surproduction de cortisones par les glandes surrénales. Comme certaines fonctions des glandes surrénales sont nécessaires à la survie, il est nécessaire d’essayer d’équilibrer la quantité de destruction qui se produit par rapport au besoin de cortisone dans l’organisme. Pour ce faire, il est nécessaire d’effectuer des tests de réponse à l’ACTH fréquemment pendant la période d’administration initiale, puis périodiquement pendant que le chien reçoit du mitotane. On ne saurait trop insister sur l’importance de cette surveillance. La tentation est grande d’essayer de minimiser les tests en raison des dépenses et des inconvénients, mais les patients traités au mitotane peuvent mourir si trop de tissu surrénalien est endommagé pendant la phase initiale du traitement ou pendant le traitement d’entretien. Il est absolument essentiel que de bonnes lignes de communication existent entre le vétérinaire et le propriétaire de l’animal lorsque le mitotane est utilisé. Ne quittez pas le cabinet de votre vétérinaire avant d’avoir bien compris comment il souhaite que vous suiviez votre chien.
Voici quelques éléments à prendre en compte lors de l’utilisation du mitotane :
Lors de la première administration de mitotane, la première indication de son efficacité est une diminution de l’appétit. Toute diminution notable de l’appétit, ne serait-ce que le fait d’être lent à commencer à manger, est un changement suffisant pour alerter votre vétérinaire. La plupart des vétérinaires souhaitent que vous arrêtiez le médicament et que vous programmiez une nouvelle visite de contrôle dès que vous constatez une diminution de l’appétit.
Les vomissements peuvent être le signe d’un surdosage ou d’une poursuite de la dose d’induction pour une longue durée, vous devez donc discuter de tous les cas de vomissements avec votre vétérinaire. Si après cela, il semble probable que le médicament soit à l’origine des vomissements plutôt que du surdosage, le fractionnement de la dose quotidienne peut aider. Un dosage biquotidien avec de plus petites quantités est souvent suffisant, mais la dose peut être divisée davantage si nécessaire. Le fait de donner les comprimés avec de la nourriture permet également d’atténuer ce problème.
Le mitotane ne doit pas être commencé chez un patient qui vomit déjà, qui a la diarrhée ou qui semble avoir un mauvais appétit.
Si un patient qui prend des doses régulières de mitotane doit subir une opération chirurgicale ou si un autre événement survient et provoque un stress important, il est préférable de mettre le chien sous prednisone ou autres glucocorticoïdes pendant la période de stress. Quelques animaux nécessitent une supplémentation en cortisone tous les jours pendant l’utilisation du mitotane, mais la plupart ne le font pas.
L’utilisation du trilostane est approuvée en Angleterre mais pas aux Etats-Unis. Il est disponible aux États-Unis par l’intermédiaire de pharmacies spécialisées et peut être importé légalement en tant que médicament expérimental si les procédures appropriées sont suivies. Il agit en inhibant la production de cortisone dans la glande surrénale en interférant avec la conversion des précurseurs de cortisone en cortisone. Chez l’homme, cet effet semble être variable mais on ne sait pas encore s’il existe un problème similaire chez le chien. Il est possible d’évaluer l’effet du trilostane à l’aide de tests de laboratoire, ce qui est recommandé. Le trilostane est plus cher que le mitotane mais, avec le temps, les exigences moindres en matière de suivi de laboratoire pourraient rendre cette dépense plus facile à supporter.
Il existe un certain nombre de complications possibles du traitement médical de la maladie de Cushing. La plus importante d’entre elles est de provoquer un hypoadrénocorticisme sans s’en rendre compte. Même pendant le traitement d’entretien, il est essentiel de signaler à votre vétérinaire les changements d’appétit, les vomissements, la diarrhée ou les diminutions marquées de la consommation d’eau. Le traitement médical fonctionne souvent pendant un certain temps, puis semble cesser d’agir, ce qui nécessite d’ajuster le dosage ou la fréquence d’utilisation des médicaments. Certains chiens qui commencent par une maladie de Cushing d’origine hypophysaire développent ensuite des tumeurs surrénales, ce qui peut compliquer le traitement. Bien entendu, il est également possible que des chiens atteints de PDH développent un hyperadrénocorticisme d’origine AT. Si vous restez en contact avec votre vétérinaire et que vous lui signalez les changements qui se produisent, il est généralement possible de surmonter les complications et de continuer à traiter avec succès les animaux atteints de la maladie de Cushing.
Un certain nombre de personnes ont demandé s’il était possible de combiner des thérapies médicales pour la maladie de Cushing chez les chiens, mais en utilisant également le mitotane ou le trilostane et la sélégiline. Pour autant que je sache, il n’y a aucune raison pour que la sélégiline ne puisse pas être combinée avec ces autres médicaments. Dans les quelques cas où je sais que cela a été fait, les clients avaient l’impression de bénéficier des deux médicaments. Il est possible qu’il s’agisse d’un effet indépendant de celui que la sélégiline a sur la maladie de Cushing de manière indirecte. La sélégiline est également autorisée dans le traitement de la « fonction cognitive canine », un problème de sénilité chez les chiens âgés. Il est probable que certains chiens qui semblent mieux répondre au traitement par la sélégiline et à un autre médicament pour la maladie de Cushing souffrent en fait des deux problèmes, d’autant plus que ces deux problèmes sont courants chez les chiens âgés.
Chez les chats, la principale raison pour laquelle la maladie de Cushing est diagnostiquée est son effet négatif sur la régulation du glucose sanguin chez les chats qui souffrent à la fois de diabète et de la maladie de Cushing. Il est peu probable qu’il y ait autant d’informations sur la maladie de Cushing chez le chat si ce lien n’avait pas été découvert. Il est important de comprendre que cette information ne signifie pas que tous les chats qui sont difficiles à réguler par l’insuline ont la maladie de Cushing. Il est plus probable qu’il y ait un problème de dosage, de type ou d’utilisation de l’insuline que la présence d’une maladie de Cushing. Cependant, si après un examen minutieux des procédures d’injection, du type d’insuline, du moment des injections, du régime alimentaire et d’autres facteurs, le problème de régulation de l’insuline persiste, il est logique de rechercher une maladie de Cushing. L’acromégalie, une autre maladie hormonale, peut également interférer avec la régulation de l’insuline et doit également être envisagée.
Si le traitement médical ou chirurgical permet de contrôler les signes cliniques, pourquoi les chiens et les chats atteints de la maladie de Cushing meurent-ils de la maladie ? La réponse la plus simple à cette question est que la population des chiens atteints de la maladie de Cushing peut être considérée comme ayant un cancer dans presque 100% des cas et que le cancer n’est généralement pas retiré chirurgicalement. Le cancer finit par poser des problèmes. Cela peut être la raison la plus forte pour opter pour un traitement chirurgical, en particulier pour l’hyperadrénocorticisme d’origine hypophysaire, mais la vérité est qu’à l’heure actuelle, il est assez difficile d’organiser une hypophysectomie parce qu’elle est pratiquée par très peu de chirurgiens. À l’avenir, cela devrait changer et la chirurgie pourrait devenir l’option thérapeutique la plus courante. Cela ne permettra peut-être pas de guérir tous les cas d’HPP, car il existe des tumeurs malignes, mais cela offre au moins l’espoir d’une guérison effective.
Outre les cancers sous-jacents, d’autres facteurs peuvent également entraîner de graves complications. Certains chiens atteints de la maladie de Cushing développent une coagulation sanguine anormale, qui peut entraîner des embolies pulmonaires ou des problèmes dans d’autres parties du corps. L’hypertension artérielle est fréquente chez les chiens atteints d’hyperadrénocorticisme. La maladie de Cushing complique un certain nombre d’autres maladies de l’âge avancé, comme le diabète, les infections cutanées, les infections rénales ou vésicales et l’insuffisance cardiaque congestive. Lorsque ces autres maladies sont présentes, elles ont tendance à être beaucoup plus difficiles à gérer chez un patient atteint de la maladie de Cushing. Des crises d’épilepsie et d’autres signes neurologiques peuvent survenir lorsque les tumeurs hypophysaires grossissent.
Il n’y a pas de recommandations diététiques spécifiques pour les animaux de compagnie atteints de la maladie de Cushing, mais on pense qu’ils pourraient mieux se porter avec des régimes à faible teneur en graisses, car il existe une forte tendance à l’obésité chez les patients atteints de la maladie de Cushing. Certains vétérinaires favorisent également l’utilisation d’antioxydants tels que les huiles de poisson dans le régime alimentaire, en partant du principe que le contrôle de l’inflammation peut aider à ralentir le développement du cancer sous-jacent.
L’hyperadrénocorticisme est un problème sérieux chez les chiens âgés et il est probable qu’avec le temps nous continuerons à le reconnaître de plus en plus chez les chats âgés également. Il s’agit d’un trouble qui nécessite une communication étroite entre le vétérinaire et le propriétaire de l’animal, tant pendant la période de diagnostic que pendant celle du traitement. L’importance de cette communication ne peut pas être surestimée, donc si votre animal est diagnostiqué avec la maladie de Cushing, assurez-vous qu’il y a un vétérinaire dans le cabinet que vous avez choisi pour traiter la maladie, avec qui vous êtes à l’aise pour parler et que vous comprenez parfaitement. Une gestion réussie de l’hyperadrénocorticisme peut permettre à un chien ou à un chat de se sentir beaucoup mieux et d’améliorer sa qualité de vie. Lorsque la maladie est causée par des tumeurs bénignes qui peuvent être retirées avec succès, il existe une chance de guérison. Comme de plus en plus d’établissements vétérinaires deviennent expérimentés dans l’hypophysectomie, cela devrait devenir une option réaliste pour de nombreux animaux de compagnie. Votre vétérinaire peut vous aider à trouver un centre chirurgical capable d’effectuer cette opération si vous souhaitez envisager cette option maintenant plutôt que dans le futur.
Dr Mike Richards, DVM10/2005
Hyperadrénocorticisme (maladie de Cushing)
Guide des abréviations dans ce numéro :
HAC Maladie de Cushing ou hyperadrénocorticisme
Hyperadrénocorticisme hypophysaire dépendant PDH
Tumeur surrénalienne AT (hyperadrénocorticisme d’origine surrénalienne)
ACTH hormone adrénocorticotrope
CRH corticotropin releasinghormone (hormone de libération de la corticotrophine)
LDDS faible dose dexamethasonesuppression (test)
HDDS dexamethasonesuppression à haute dose (test)
Phosphatase alcaline sérique SAP
PU/PD polyurie/polydipsie (augmentation de la consommation d’eau et de la miction)
Plusieurs abonnés nous ont écrit au cours du mois dernier pour nous demander de faire le point sur l’hyperadrénocorticisme (maladie de Cushing). Il s’agit d’un trouble fréquent chez les chiens âgés et beaucoup plus rare chez les chats. Tous les signes cliniques de la maladie de Cushing peuvent être produits par l’administration chronique de corticostéroïdes, comme la prednisone. Lorsqu’un chien ou un chat présente les symptômes de l’hyperadrénocorticisme (HAC) mais que la cause est l’utilisation de corticostéroïdes, le syndrome produit est appelé « syndrome de Cushing » dans certains manuels.
Lorsque les glandes surrénales fonctionnent normalement, leur action est régulée par un mécanisme de rétroaction impliquant le niveau de cortisone dans la circulation sanguine, l’hypothalamus (partie du cerveau), l’hypophyse (autre partie du cerveau) et une hormone qu’elle produit, l’ACTH (adrenocorticotropichormone). Lorsque le taux de cortisone diminue dans l’organisme, l’hypothalamus produit une hormone, la CRH (corticotropin releasing hormone), qui stimule l’hypophyse à libérer l’ACTH, laquelle stimule la glande surrénale à produire de la cortisone. Lorsque le taux de cortisol dans le sang est élevé, l’hypothalamus et l’hypophyse arrêtent la libération d’ACTH et la glande surrénale cesse de libérer des cortisones dans le sang. Il s’agit d’un processus complexe et beaucoup de choses peuvent mal tourner.
Les problèmes liés à l’hypophyse représentent environ 90 % des cas d’hyperadrénocorticisme. Dans des études portant sur des chiens atteints de la maladie de Cushing qui ont subi des examens d’imagerie cérébrale par tomographie informatisée (CT) ou par imagerie par résonance magnétique (IRM), entre 50 % et 75 % des chiens sont atteints de la maladie de Cushing, car le mécanisme de régulation semble moins sensible chez les patients âgés, ce qui rend la surstimulation de l’hypophyse plus fréquente chez les patients gériatriques.
Le cancer des glandes surrénales est à l’origine des 10% restants des cas d’hyperadrénocorticisme chez le chien. Le meilleur traitement du cancer des glandes surrénales est probablement l’ablation de la ou des glandes affectées. Les tests de laboratoire peuvent aider à déterminer si l’hyperadrénocorticisme est dû à un cancer des glandes surrénales ou à des effets sur l’hypophyse. Il est préférable d’essayer de confirmer la présence d’un cancer de la glande surrénale à l’aide de radiographies standard ou, dans certains cas, d’une échographie, d’un scanner ou d’une IRM.
L’hyperadrénocorticisme est beaucoup moins fréquent chez le chat que chez le chien. Cela peut être dû au fait que les chats semblent plus résistants aux effets de la cortisone que les chiens et donc moins susceptibles de répondre à la stimulation de l’hypothalamus et de l’hypophyse liée à l’âge qui semble contribuer au développement de la maladie de Cushing chez les chiens.
Qui développe un hyperadrénocorticisme
Le patient typique atteint de la maladie de Cushing est âgé de plus de neuf ansmais elle a été signalée chez des chiens âgés de six mois seulement. Pour mettre les choses en perspective, plus de 90 % des cas de HAC surviennent chez des patients de neuf ans et plus. Chez les chiens, il ne semble pas y avoir de prédisposition liée au sexe pour cette maladie. Chez les chats, les informations actuelles, provenant d’un petit nombre de patients, indiquent que les femelles sont légèrement plus susceptibles de souffrir de la maladie de Cushing que les mâles. Les races les plus susceptibles de développer une HAC sont les caniches, les teckels, les beagles, les boxers, les Boston terriers et les bergers allemands.
Le syndrome de Cushing survient chez les patients qui reçoivent des corticostéroïdes comme la prednisone d’une manière qui provoque des symptômes d’hyperadrénocorticisme. Les patients souffrant de démangeaisons cutanées et à qui leurs propriétaires donnent de la prednisone tous les jours plutôt que tous les deux jours développent parfois des symptômes de HAC. Les chiens recevant des doses chimiothérapeutiques de prednisone peuvent également développer un syndrome de type Cushing. Une cause moins fréquente de symptômes de Cushing chez les chiens est l’utilisation quotidienne de collyres corticostéroïdes. Les doses semblent trop faibles pour entraîner des problèmes mais plusieurs cas de syndrome de Cushing ont été rapportés suite à l’utilisation de collyres à la cortisone. Le traitement consiste à diminuer la dose ou à arrêter la cortisone, si possible.
Quels sont les signes d’un CAH
Le symptôme le plus courant de la maladie de Cushing chez le chien est une augmentation de la consommation d’eau (polydipsie) et une augmentation des mictions (polyurie). Vous pouvez voir cela dans le dossier d’un patient, abrégé en « PU/PD ». Certains clients remarquent l’augmentation de la consommation d’alcool mais ne constatent pas d’augmentation correspondante des mictions, tandis que d’autres clients remarquent que la fréquence et la quantité des mictions ont changé mais ne remarquent pas de changement dans le comportement de consommation d’alcool. Les variations dans l’observation de ces signes cliniques sont probablement dues à la capacité de certains patients à supporter une plus grande rétention d’urine dans la vessie, à la présence d’une incontinence qui rend la miction évidente ou à la disponibilité de sources d’eau difficiles à surveiller.
De nombreux chiens ont un appétit accru en raison des niveaux plus élevés de cortisoline dans le sang.
Un abdomen pendulaire est également fréquemment observé chez les patients atteints de Cu