Polymyosite et autres polyarthrites
Question : Cher Dr Michael,
Merci pour votre réponse rapide.
Elle boite sur plus d’une jambe mais ça a commencé avec une seule jambe avant.
Elle présentait de nombreux symptômes de la polymyalgie chez l’homme mais mon vétérinaire n’était pas convaincu car tous les tests sanguins ne montraient aucune activité enzymatique anormale dans le muscle. Il a également estimé que, comme seul le nombre de globules blancs était élevé et qu’il n’y avait aucun autre indicateur d’auto-immunité, il ne pouvait s’agir que d’une infection bactérienne.
Pourrait-il en être autrement ? Si c’est le cas, je serais prêt à lui faire passer d’autres tests, car je n’aime pas donner des prédictions à moins d’y être obligé.
Je trouve que si elle se raidit beaucoup, je la garde sous perfusion pendant 12 heures et son état s’améliore considérablement aussi, mais c’est souvent le cas chez les personnes qui ont une poussée de RH, donc il semblerait que les réactions soient plus auto-immunes. Mais pourquoi ce taux élevé de globules blancs ? Ses articulations sont tout à fait normales, sans gonflement et totalement mobiles, y compris son cou, ce qui m’a fait penser à des muscles à l’origine, jusqu’à ce que mon vétérinaire me décourage ! Elle peut avoir des tremblements musculaires de temps en temps, mais cela pourrait être la cause du problème, je suppose.
Cette légère toux et cette gorge rauque ne sont pas réapparues depuis mai et sont apparues avec le début de la maladie.
Merci beaucoup, Joanne
Réponse : Joanne-
Votre vétérinaire a raison de dire qu’un taux élevé de globules blancs n’est pas typique des cas de polymyosite, d’après les signes cliniques énumérés dans les manuels que je possède. Malgré cela, avec les autres signes présents, la polymyosite serait toujours en haut de ma liste de diagnostics différentiels. Les taux d’enzymes musculaires ne sont pas systématiquement élevés en cas de polymyosite, donc l’absence d’élévation de ces taux n’est pas un obstacle important à ce diagnostic.
Les polyarthrites, y compris le lupus érythémateux disséminé et la lymphoïde, sont également à prendre en considération et elles seraient plus susceptibles d’élever le nombre de globules blancs. Les signes cliniques me semblent plus proches de l’amyosite, cependant.
La toux est un signe inquiétant, car c’est parfois un signe de mégaoesophage, qui est une complication grave dans les cas de myosite. C’est donc une bonne chose qu’elle se soit dissipée.
Le meilleur test de diagnostic de la polymyosite est l’électromyélogramme (EMG). La plupart des neurologues vétérinaires pratiquent ce test et il faut donc envisager d’adresser le patient à un neurologue vétérinaire. La biopsie musculaire est une autre alternative, mais notre expérience nous a montré qu’il peut être assez difficile de déterminer où faire la biopsie pour obtenir un échantillon définitif, car les muscles ne sont pas tous affectés en même temps. Des radiographies pour exclure un mégaoesophage seraient également une bonne idée. Si le lupus semble être une préoccupation majeure, il serait bon d’envisager un test d’anticorps antinucléaires (ANA).
En raison du potentiel de complications à long terme en cas de myosite, tant du fait de la maladie que du traitement nécessaire, je pense qu’il s’agit d’une situation dans laquelle il est logique de faire des tests avancés, même s’ils ne font qu’écarter la possibilité d’une myosite.
C’est ce que je pense de cette situation. Votre vétérinaire peut voir la situation dans son ensemble mieux que moi, cependant. Alors accordez plus d’importance à son opinion qu’à la mienne.
Mike Richards, DVM8/17/2000
Polyarthrite et autres possibilités
Question : Cher Dr Richards,
Je vous écris à nouveau (voir ci-dessous) au sujet de mon labrador de 11 ans atteint d’arthrite. Il y a près de deux mois, je l’ai emmenée chez un spécialiste (médecine interne) qui a fait des radiographies de toutes ses articulations, des analyses de sang et un prélèvement de liquide sur une de ses articulations. Les radiographies ont montré qu’elle a de l’arthrite dans toutes ses articulations (le pire étant dans les coudes avant) et qu’elle a une certaine displasie de la hanche droite. Il y a un certain degré de fonte musculaire dans ses deux pattes arrière.
Le spécialiste ne pensait pas que ce que les radiographies montraient était suffisant pour expliquer toute la douleur dont souffrait le chien. D’où les autres tests, qui comprenaient des tests pour le LED, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Lyme et l’hypothyroïdie. Tous les tests se sont révélés négatifs, mais le diagnostic définitif du spécialiste était la polyarthrite. Je ne suis pas sûre de comprendre, car le chien n’a pas d’antécédents de fièvre ou d’anorexie – la seule constante avec ce chien est qu’il a TOUJOURS eu de l’appétit, quoi qu’il arrive.
Quoi qu’il en soit, nous avons commencé à traiter le chien avec de la prednisone, 20 mg deux fois par jour, ce qui l’a rendu instantanément incontinent, bien qu’il ait montré une amélioration immédiate de la douleur. On lui a donné de la phénylpropanolamine pour l’incontinence, mais ça n’a pas aidé. Nous avons réduit la dose de prednison à 10 mg. deux fois par jour, mais l’incontinence a continué et la douleur s’est aggravée. Je l’ai remise sous Rimadyl, en augmentant la dose à 400 mg/jour – j’ai fait cela sans l’accord de mon vétérinaire (bien que je lui aie dit ce que je faisais), mais après avoir lu la notice et décidé de faire des analyses de sang tous les mois pour détecter d’éventuels effets indésirables sur le foie et les reins, j’ai pensé que cela valait la peine d’essayer. Cela a fonctionné pendant environ un mois. Nous avons ensuite essayé 50 mg d’Immuran deux fois par jour avec 200 mg de Rimadyl par jour pendant 5 jours, mais la douleur s’est aggravée.
Il y a quelques jours, la chienne pouvait à peine se tenir debout et perdait du poids sur sa patte arrière droite. Je suis retourné chez le vétérinaire, et maintenant elle est sous xaméthasone (20 mg. deux fois par jour pendant 5 jours, avec des instructions pour diminuer progressivement la dose au cours des 15 jours suivants) et DES (deux fois par jour pendant 5 jours, puis deux fois par semaine). Elle est sous cette thérapie depuis 3 jours maintenant – elle se déplace mieux, n’est pas incontinente (bien qu’elle ait eu des accidents en sortant de la maison), mais ne peut pas monter et descendre les escaliers.
On m’a dit que la chirurgie de la hanche droite n’est pas une option pour de nombreuses raisons. Je pense toujours qu’il est trop tôt pour l’euthanasie, car le chien a toujours un GRAND appétit, il me suit toujours tant qu’il n’y a pas d’escaliers, et il semble heureux et à l’aise quand il est assis ou couché. Je travaille assidûment sur le poids – il a perdu 3 livres (à 77lbs.) au cours des 2 derniers mois, mais c’est difficile parce qu’il fait peu d’exercice.
Pensez-vous à quelque chose d’autre que je devrais faire ? D’autres tests à faire ? Juste pour vous rappeler que j’ai essayé l’acupuncture, l’Adequan, la glucosamine/chondroïtine (elle en prend toujours), les vitamines (Cwithbioflavenoids, E et Lipiderm – elle en prend toujours), le régime fait maison (elle en prend toujours). Devrions-nous rechercher un cancer chez ce chien ? Je me souviens de certains de vos autres écrits qui indiquent que vous soupçonnez souvent un cancer lorsque les tests sont normaux.
Par ailleurs, si vous pouvez m’orienter vers des informations sur la polyarthrite (au-delà de ce qui est indiqué dans le Manuel vétérinaire de Merck), je vous en serais très reconnaissant.
Comme toujours, merci pour votre temps.
Carol
Réponse : Carol-
Il y a deux ou trois choses auxquelles je pense qui ne sont pas abordées dans votre note, même si elle contient une liste assez complète de causes potentielles d’arthrite dans plusieurs articulations.
Une chose à laquelle il faut penser chez un Labrador âgé est l’instabilité lombosacrée, qui est une affection dégénérative affectant la colonne vertébrale à la jonction des vertèbres lombaires et sacrées. Cela peut entraîner une fonte musculaire, des douleurs et une gêne dans les membres postérieurs. Cela n’expliquerait pas les claudications des membres antérieurs, mais même une petite quantité de dégénérescence visible (sur les radiographies) dans une articulation du coude peut être douloureuse. Si c’était le cas, il y aurait deux causes aux problèmes observés, plutôt qu’une, mais c’est une possibilité.
Une myélopathie dégénérative a été signalée principalement chez les bergers allemands, mais c’est également une légère possibilité.
La dernière chose à laquelle je pense, en tant que problème des pattes arrière, est la dégénérescence des disques intervertébraux de la colonne lombaire. Je ne connais pas l’incidence de ce problème, mais lors d’un récent séminaire sur le Veterinary Information Network, le Dr Lundgren, qui est un neurologue vétérinaire, a signalé que cette affection était beaucoup plus fréquente qu’on ne le pensait chez les chiens âgés de grande race.
La douleur seule est plus susceptible d’être associée à une instabilité lombosacrée qu’à une discopathie dégénérative. Les signes neurologiques, tels que la faiblesse, les orteils traînants lors de la marche ou le mauvais positionnement des pieds, sont plus probables avec la myélopathie dégénérative et peuvent se produire avec les trois conditions.
Je suis sûr que vos vétérinaires ont envisagé ces possibilités, mais il peut être difficile de diagnostiquer l’instabilité lombosacrée et les problèmes moins évidents de discopathie sans examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM).
La myélopathie dégénérative ne répond généralement pas à l’administration de corticostéroïdes, mais l’arthrite dans d’autres articulations le ferait, ce qui rend difficile de déterminer où l’amélioration se produit, dans certains cas. Les autres troubles répondraient aux corticostéroïdes, au moins dans une certaine mesure.
Nous utilisons Rimadyl en combinaison avec des narcotiques tels que l’hydrocodone et cela aide à fournir un soulagement supplémentaire de la douleur pour beaucoup de nos patients.
Je ne suis pas sûr qu’il y ait une bonne discussion approfondie sur la polyarthrite chez le chien à laquelle je puisse vous renvoyer. Je vais consulter les conférences que j’ai à la clinique pour voir s’il y en a une qui est particulièrement bonne. Je me souviens que la plupart des manuels décrivant la polyarthrite qui n’est pas due au lupus érythémateux systémique chez le chien sont assez sommaires.
Si quelqu’un dans votre région a accès à une machine IRM, ce serait un test de diagnostic à envisager. Si ce n’est pas le cas, vous pouvez demander à être orienté vers une école vétérinaire ou un grand centre de référence qui dispose de cette technologie.
Bonne chance avec ça.
Mike Richards, DVM1/5/2000
Greyhoundpolyarthrite et autres possibilités-
Question : Dr Richards,
Merci d’avoir pris le temps de lire et de répondre. Pour faire le point, le Rimadyl a permis à Brandy de se stabiliser (du moins, je suppose que c’est le Rimadyl). De plus, l’arrêt de la prednisone a commencé à avoir un effet sur la réduction du ballonnement abdominal et sa perte de poids semble s’être stabilisée. Voilà les bonnes nouvelles.
D’autre part, elle est loin d’être normale – la jambe arrière droite continue d’être en grande partie non fonctionnelle. Encore une fois, la jambe s’aggrave au fur et à mesure que la dose de Rimadyl est prise. Et son niveau d’énergie reste très bas. Elle semble également plus anxieuse/nerveuse que d’habitude. Par exemple, le test a laissé une petite plaie sur sa jambe avant droite qu’elle gratte continuellement. Bien que je continue à la traiter avec du H2O2 et à l’envelopper soigneusement, elle parvient à ronger le bandage et à atteindre la plaie. Mes autres lévriers ont tendance à faire la même chose lorsqu’ils ont de petites coupures, ce n’est donc pas si inhabituel de ce point de vue, mais c’est presque comme si cette plaie la rendait folle d’irritation ?
Depuis mon message, les deux vétérinaires se sont concertés et les prochaines étapes sont de refaire le test des acides biliaires parce que les deux tests précédents étaient confus (je crois qu’ils essaient juste de s’assurer que le problème de foie a bien été causé par le pred et non par autre chose). Mais plus important encore, ils pensent maintenant qu’il pourrait s’agir de la maladie de Cushing, qu’ils testeront le 23 octobre (il faut 3 semaines pour que le pred soit éliminé du système).
Une autre idée que j’ai eue était une forme de maladie de Lyme, juste parce que nous ne voyons pas cela en Floride, mais nous avons passé une semaine en Caroline du Nord il y a quelques années où elle aurait pu être infectée. De plus, nous avons un gros problème de tiques ici en Floride du Sud et nous enlevons constamment les tiques de nos chiens. Est-ce que ça a un sens ? Je viens d’y penser aujourd’hui et je n’ai pas encore demandé à notre vétérinaire.
Encore une fois, merci pour votre intérêt.
Réponse : R.-
Depuis la dernière fois que je vous ai écrit, j’ai trouvé une référence à une affection appelée « polyarthrite du lévrier ». Il s’agit d’une arthrite érosive mais je n’ai pas trouvé beaucoup de recommandations de traitement. Je suppose que la prednisone ou d’autres corticostéroïdes sont probablement utilisés car ce sont les agents les plus couramment utilisés pour ce type de problèmes.
J’ai également trouvé un article sur les fractures acétabulaires (cavité de l’articulation de la hanche) chez les lévriers. Tous les chiens de l’étude étaient jeunes et participaient à des courses, mais s’il s’agit d’un problème dans la race, cela vaut la peine d’y penser car ce sont des blessures douloureuses et les symptômes sont les mêmes que ceux que vous décrivez, pour la patte arrière affectée. Il pourrait être utile d’examiner attentivement les radiographies pour détecter une fracture dans cette zone. Je ne pense pas que je regarde assez attentivement cette région de façon routinière parce que ce n’est pas un site commun pour les fractures. D’autres vétérinaires ont peut-être la même mauvaise habitude.
Il m’est également venu à l’esprit que les lévriers sont très sensibles à l’ehrlichiose et à la babésiose et que ces affections réapparaissent parfois après des infections survenues plus tôt dans la vie. Il pourrait être intéressant de rechercher l’une de ces maladies, qui sont probablement plus probables que la maladie de Lyme. Je ne connais pas la prévalence de la maladie de Lyme en Caroline du Nord ou en Floride, mais elle est censée être moins fréquente au sud de la ligne Mason-Dixon, en général.
Les plaies sur les pattes sont vraiment dures. L’antibiothérapie aide certains chiens, même lorsqu’il n’y a pas d’infection évidente. J’ai récemment assisté à un séminaire de formation continue sur la dermatologie et c’était également l’expérience de l’orateur. En outre, les analgésiques peuvent être utiles. Nous appliquons parfois une solution de flunixine (Banamine Rx) et de Synotic (Rx), sur une préparation otique, pour obtenir un fort effet anti-inflammatoire directement sur le site de leur irritation. Cela ne fonctionne que de temps en temps, mais c’est facile à utiliser.
J’espère que vous obtiendrez bientôt une solution à ce problème.
Mike Richards, DVM10/8/99